Viêm gan B

GIỚI THIỆU

Viêm gan vi rút B (VGVR B) là bệnh truyền nhiễm quan trọng, phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. HBV lây truyền qua đường máu, quan hệ tình dục và từ mẹ sang con. HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc di truyền DNA; vi rút được phân chia thành 10 kiểu gen ký hiệu từ A đến J. HBV có 3 loại kháng nguyên chính, tương ứng với các đáp ứng miễn dịch đặc trưng: HBsAg (kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B), HBeAg (được tiết ra bởi vi rút viêm gan B) và HBcAg (kháng nguyên lõi của vi rút viêm gan B); tương ứng lần lượt với 3 nhóm kháng thể: Anti-HBs, Anti-HBe và Anti-HBc. Các xét nghiệm phát hiện kháng nguyên và kháng thể này có ý nghĩa thiết yếu trong việc xác định chẩn đoán, phân thể bệnh và theo dõi diễn biến.

HBV có thể gây viêm gan tối cấp, viêm gan cấp và viêm gan mạn, dẫn đến xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Tại Việt Nam, HBV là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây bệnh viêm gan mạn và HCC. Tiêm vắc xin là biện pháp dự phòng lây nhiễm HBV hiệu quả và an toàn.

Ý nghĩa xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HBV
HbsAg	Anti-HBc	Anti-HBs

Dễ bị nhiễm nếu tiếp xúc: Chỉ định tiêm chủng phòng ngừa

Đã được tiêm chủng: Nồng độ Anti-HBs > 10 UI/L

Có miễn dịch do nhiễm trước đây

Đã nhiễm: Cấp tính(IgM Anti-HBc)/ Mạn tính(IgM Anti-HBc)

Diễn giải chưa rõ ràng; có bốn khả năng: 1. Nhiễm trùng đã hồi phục (thường gặp nhất) 2. Kết quả dương tính giả với anti-HBc, do đó vẫn còn cảm nhiễm 3. Nhiễm mạn tính mức độ thấp 4. Nhiễm cấp đang trong giai đoạn hồi phục Cần làm thêm các xét nghiệm khác: Kiểm tra tất cả các marker & HBV DNA >> thể tiềm ẩn hoặc đột biến HBsAg(tốt nhất lặp lại sau 3-4 tuần). Đề phòng tái hoạt.

Kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg):Là một protein trên bề mặt của virus viêm gan B; có thể được phát hiện với nồng độ cao trong huyết thanh trong giai đoạn viêm gan B cấp hoặc mạn tính. Sự hiện diện của HBsAg cho thấy người đó có khả năng lây nhiễm. Cơ thể thường sản xuất kháng thể chống lại HBsAg như một phần của đáp ứng miễn dịch bình thường đối với nhiễm trùng. HBsAg là kháng nguyên được sử dụng để sản xuất vắc xin viêm gan B.
Kháng thể bề mặt viêm gan B (anti-HBs):Sự hiện diện của anti-HBs thường được hiểu là biểu hiện của việc hồi phục và có miễn dịch với virus viêm gan B. Anti-HBs cũng phát triển ở những người đã được tiêm vắc xin viêm gan B thành công.
Tổng kháng thể lõi viêm gan B (anti-HBc):Xuất hiện khi bắt đầu có triệu chứng trong viêm gan B cấp và tồn tại suốt đời. Sự hiện diện của anti-HBc cho thấy đã từng hoặc đang nhiễm virus viêm gan B trong một khoảng thời gian không xác định.
Kháng thể IgM chống lại kháng nguyên lõi viêm gan B (IgM anti-HBc):Kết quả dương tính cho thấy nhiễm virus viêm gan B gần đây (trong vòng dưới 6 tháng). Sự hiện diện của nó cho thấy đang trong giai đoạn nhiễm cấp.

VIÊM GAN B CẤP

Chẩn đoán

Tiêu chí	Mô tả
Tiền sử	Người bệnh có truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ tình dục không an toàn trong khoảng 4-24 tuần trước khởi bệnh.
Lâm sàng	Đa số không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng. Trong thể điển hình, có thể xuất hiện các triệu chứng như: sốt (khi chưa vàng da), mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da, vàng mắt, tiểu sậm màu, đau tức vùng gan... VGVRB cấp có thể diễn tiến nặng sang suy gan cấp dẫn đến bệnh não gan, tỷ lệ tử vong cao.
Cận lâm sàng	AST, ALT tăng, thường trên 5 lần giới hạn trên của mức bình thường (ULN; ULN: 35 U/L đối với nam, 25 U/L đối với nữ). Bilirubin có thể tăng. Anti-HBc IgM dương tính, HBsAg dương tính (hoặc âm tính trong giai đoạn cửa sổ).

Chẩn đoán phân biệt

Viêm gan cấp do virút khác (HAV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV, Dengue,...).
Viêm gan do các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm độc (do thuốc, hóa chất…), tự miễn, bệnh Wilson...
Đợt bùng phát của viêm gan vi rút B mạn.
Một số bệnh có biểu hiện vàng da.
- Các bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh nhiễm Leptospira, sốt rét...
- Tắc mật sau gan: u đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật…

Điều trị

Hơn 95% người lớn bị VGVR B cấp sẽ hồi phục tự nhiên, không cần dùng thuốc kháng vi rút. Vì vậy, điều trị VGVR B cấp chủ yếu là điều trị hỗ trợ.

Điều trị hỗ trợ

Nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng hoặc gắng sức trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng.
Chế độ ăn: giảm bớt chất béo, kiêng rượu bia. Chỉ nuôi dưỡng tạm thời bằng đường tĩnh mạch khi bị nôn nhiều hoặc không ăn uống được.
Tránh sử dụng các thuốc chuyểnhóa qua gan.
Điều trị hồi sức nội khoa tích cực ở các trường hợp diễn tiến nặng.
- Đảm bảo duy trì hô hấp, tuần hoàn ổn định.
- Vitamin K1: 10mg/ngày tiêm bắp hoặc pha loãng tiêm mạch chậm trong 3 ngày khi tỷ lệ prothrombin giảm < 60%.
- Điều chỉnh các rối loạn đông máu, chống phù não, lọc huyết tương… dựa trên việc đánh giá các bất thường cụ thể trên lâm sàng.

Chỉ định dùng thuốc kháng vi rút

Entecavir hoặc tenofovir (TDF: tenofovir disoproxil fumarate, TAF: tenofovir alafenamide) được chỉ định cho đến khi mất HBsAg trong các trường hợp sau:

VGVR B thể tối cấp.
VGVR B cấp kèm theo ít nhất 2 tiêu chí sau:
- Bệnh não gan.
- Bilirubin toàn phần huyết thanh > 3 mg/dL hay > 51 µmol/L (hoặc bilirubin trực tiếp > 1,5 mg/dL hay > 25 µmol/L).
- INR > 1,5
Bệnh kéo dài > 4 tuần với bilirubin có xu hướng tăng.

Theo dõi

Lâm sàng

Theo dõi các triệu chứng: vàng da, vàng mắt, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết, phù, cổ trướng, rối loạn tri giác,…

Cận lâm sàng

AST và ALT mỗi 1-2 tuần cho đến khi ALT < 2 lần ULN, sau đó định kỳ mỗi 4-12 tuần, ít nhất trong 24 tuần.
INR (International normalized ratio), bilirubin toàn phần và trực tiếp mỗi 1-2 tuần cho đến khi về trị số bình thường.
Xét nghiệm HBsAg, anti-HBs tại thời điểm tuần thứ 12 và tuần thứ 24.
VGVR B cấp hồi phục nếu mất HBsAg sau 6 tháng; tư vấn người bệnh tiêm phòng nếu anti-HBs < 10 IU/L.
Nếu HBsAg vẫn dương tính sau 6 tháng, bệnh đã chuyển sang giai đoạn mạn.

VIÊM GAN B MẠN

Chẩn đoán

Chẩn đoán nhiễm HBV mạn

HBsAg và/ hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng hoặc
HBsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính.

Chẩn đoán các giai đoạn của nhiễm HBV mạn

Giai đoạn	Tiêu chuẩn
VGVR B mạn	- HBsAg (+) ≥ 6 tháng - Tải lượng HBV DNA thay đổi: từ không phát hiện cho đến vài tỷ IU/mL - Chia làm 2 thể HBeAg (+) và HBeAg (-) - Nồng độ ALT/AST bình thường hoặc tăng - Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn với nhiều mức độ hoại tử hoặc/và xơ hóa gan
NhiễmHBV mạn giai đoạn dung nạp miễn dịch	- HBsAg (+) ≥ 6 tháng - HBeAg (+) - Tải lượng HBV cao (điển hình > 1 triệu IU/mL) - ALT hoặc/và AST bình thường hoặc hơi tăng - Không xơ hóa và tình trạng viêm nhẹ trên sinh thiết gan
VGVR B mạn giai đoạn hoạt động	- HBsAg (+) ≥ 6 tháng - Tải lượng HBV DNA > 20.000 IU/mL với HBeAg (+) và > 2.000 IU/mL với HBeAg (-) - Nồng độ ALT hoặc/và AST tăng dai dẳng hoặc tăng từng đợt - Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn với mức độ viêm từ vừa đến nặng kèm theo có xơ hóa gan hoặc không xơ hóa gan
VGVR B mạn giai đoạn không hoạt động	- HBsAg (+) ≥ 6 tháng. - HBeAg (-), anti-HBe (+) - HBV DNA < 2.000 IU/mL - Nồng độ ALT hoặc/và AST luôn bình thường - Sinh thiết gan không có tình trạng viêm đáng kể, tuy nhiên, sinh thiết hoặc đánh giá xơ hóa gan bằng các phương pháp không xâm lấn cho thấy có thể có xơ hóa gan ở nhiều mức độ.

Điều trị

Mục tiêu điều trị

Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV.
Cải thiện chất lượng sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng bao gồm dự phòng lây truyền mẹ con.
Dự phòng đợt bùng phát VGVRB.

Nguyên tắc điều trị

Lựa chọn ban đầu ưu tiên các thuốc uống nucleot(s)ide analogues (NAs). Phác đồ có Peg-IFN chỉ nên áp dụng trong một số trường hợp đặc biệt.
Điều trị VGVRB mạn bằng NAs là điều trị lâu dài, có thể kéo dài suốt đời.
Tuân thủ điều trị.

Chuẩn bị điều trị

Tư vấn cho người bệnh về các vấn đề sau:
- Sự cần thiết, mục tiêu và hiệu quả điều trị với thuốc kháng vi rút.
- Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị (cách uống thuốc, uống thuốc đúng giờ, tái khám đúng hẹn…).
- Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá điều trị.
- Thời gian điều trị lâu dài, có thể suốt đời (đối với NAs).
- Tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Biến chứng HCC có thể xảy ra, kể cả trong quá trình điều trị kháng vi rút, đặc biệt các trường hợp có xơ hóa gan F ≥ 3.
Các xét nghiệm cần làm trước khi điều trị:
- Tổng phân tích tế bào máu (Công thức máu).
- AST, ALT, creatinine huyết thanh.
- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khi cần thiết như bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin, INR,…
- Siêu âm bụng, AFP, …
- HBeAg, tải lượng HBV DNA.
- Anti-HCV.
- Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan bằng chỉ số APRI hoặc một trong các kỹ thuật: FibroScan, ARFI, sinh thiết gan, ...
- Nếu người bệnh điều trị Peg-IFN cần làm thêm các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp (TSH, FT3, FT4), điện tâm đồ,…
- Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng.

Chỉ định điều trị bằng thuốc kháng vi rút

Thực hành theo hướng dẫn BYT năm 2019, chỉ định thuốc kháng vi rút trong VGVR B mạn dựa trên sự phối hợp 3 yếu tố: nồng độ ALT, tải lượng HBV DNA và mức độ xơ hóa gan.

Trường hợp xơ gan còn bù hoặc xơ gan mất bù
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và/hoặc kết quả đánh giá xơ hóa gan là F4 bằng các phương pháp không xâm lấn hoặc sinh thiết (Phụ lục 2). Điều trị được chỉ định khi tải lượng HBV DNA vượt ngưỡng, bất kể nồng độ ALT và tình trạng HBeAg.

Trường hợp không có xơ gan (Điều trị VGVR B mạn cho người bệnh khi đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn)
(1) Tổn thương tế bào gan	(2) Vi rút đang tăng sinh
- AST, ALT > 2 lần ULN và/hoặc - Xơ hóa gan F ≥ 2 (Phụ lục 2)	- HBV DNA ≥ 20.000 IU/mL(≥ 10⁵ copies/mL) nếu HBeAg dương tính - HBV DNA ≥ 2.000 IU/mL (≥ 10⁴ copies/mL) nếu HBeAg âm tính

Đối với các trường hợp chưa đạt đủ hai tiêu chuẩn nêu trên, việc chỉ định điều trị được thực hiện khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

Người bệnh trên 30 tuổi, ALT cao hơn ULN kéo dài (ít nhất 3 lần trong khoảng 24 - 48 tuần) và HBV DNA > 20.000 IU/ml, bất kể tình trạng HBeAg.
Có tiền sử gia đình HCC hoặc xơ gan.
Có biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulin máu, viêm đa nút động mạch...
Tái phát sau khi ngưng điều trị bằng thuốc kháng HBV.

Cập nhật khuyến cáo của WHO 2024

Đánh giá không xâm lấn giai đoạn bệnh gan tại thời điểm ban đầu và trong quá trình theo dõi

Khuyến cáo

Mô tả

Khuyến cáo hiện có và được duy trì
(theo hướng dẫn viêm gan B năm 2015)

Chỉ số APRI (aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index – chỉ số tỷ lệ AST / tiểu cầu) được khuyến cáo là xét nghiệm không xâm lấn ưu tiên để đánh giá sự hiện diện của xơ hóa đáng kể hoặc xơ gan ở người lớn tại các cơ sở có nguồn lực hạn chế. Đo độ đàn hồi thoáng qua (Transient elastography – FibroScan®) có thể là xét nghiệm không xâm lấn ưu tiên hơn trong các cơ sở sẵn thiết bị và chi phí không phải là rào cản lớn.
(Khuyến cáo mạnh, bằng chứng mức độ tin cậy trung bình)

Khuyến cáo mới
(về ngưỡng xét nghiệm không xâm lấn để xác định sự hiện diện của xơ hóa đáng kể (≥F2) hoặc xơ gan (F4))

Bằng chứng của xơ hóa đáng kể (≥F2) nên được xác định dựa trên:

Chỉ số APRI > 0,5 hoặc
Giá trị đo độ đàn hồi thoáng qua > 7,0 kPa⁽¹⁾.

Xơ gan (F4) nên được xác định dựa trên:

Các tiêu chuẩn lâm sàng⁽²⁾ hoặc
Chỉ số APRI > 1,0 hoặc
Giá trị đo độ đàn hồi thoáng qua (FibroScan®) > 12,5 kPa⁽²⁾.

(Người lớn: khuyến cáo mạnh, bằng chứng mức độ tin cậy trung bình; Thanh thiếu niên: khuyến cáo mạnh, bằng chứng mức độ tin cậy thấp)

(1) Các ngưỡng này áp dụng cho thiết bị FibroScan® – các kỹ thuật đo độ đàn hồi khác không nhất thiết có cùng ngưỡng cắt.

(2) Các đặc điểm lâm sàng của xơ gan mất bù bao gồm: tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng, xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch và bệnh não gan), rối loạn đông máu hoặc suy chức năng gan (vàng da). Các biểu hiện lâm sàng khác của bệnh gan tiến triển hoặc xơ gan có thể gồm: gan to, lách to, ngứa, mệt mỏi, đau khớp, ban đỏ lòng bàn tay hoặc phù.

Đối tượng được điều trị trong nhóm bệnh nhân mắc viêm gan B mạn tính (CHB) (người lớn và thanh thiếu niên)

Khuyến cáo

Mô tả

Khuyến cáo mới

Điều trị được khuyến cáo cho tất cả người lớn và thanh thiếu niên (≥12 tuổi) mắc Viêm gan B mạn tính (CHB)⁽¹⁾ (bao gồm phụ nữ mang thai, cũng như các bé gái và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản) nếu có một trong các tiêu chí sau:

1. Có bằng chứng xơ hóa đáng kể (≥F2⁽²⁾)

Dựa trên chỉ số APRI > 0,5 hoặc
Giá trị đo độ đàn hồi thoáng qua > 7,0 kPa

Hoặc Có bằng chứng xơ gan (F4) dựa trên:

Tiêu chuẩn lâm sàng⁽³⁾ hoặc
Chỉ số APRI > 1,0 hoặc
Giá trị đo độ đàn hồi thoáng qua > 12,5 kPa

bất kể mức HBV DNA hoặc ALT.
(Người lớn: khuyến cáo mạnh, bằng chứng mức độ tin cậy trung bình; Thanh thiếu niên: khuyến cáo mạnh, bằng chứng mức độ tin cậy thấp.)

HOẶC

2. HBV DNA > 2000 IU/mL và mức ALT cao hơn giới hạn trên của bình thường (ULN)

ULN được xác định là 30 U/L đối với nam và bé trai, 19 U/L đối với nữ và bé gái.
Đối với thanh thiếu niên, cần có ALT > ULN trong ít nhất 2 lần xét nghiệm trong vòng 6–12 tháng⁽⁴⁾.

(Người lớn: khuyến cáo mạnh, bằng chứng mức độ tin cậy cao [HBV DNA > 20.000 IU/mL] và bằng chứng mức độ tin cậy thấp [HBV DNA 2000–20.000 IU/mL]; Thanh thiếu niên: khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng mức độ tin cậy thấp.)

HOẶC

3. Có các yếu tố đồng nhiễm hoặc nguy cơ cao, bao gồm:

Đồng nhiễm (ví dụ: HIV, viêm gan D hoặc viêm gan C),
Tiền sử gia đình có ung thư gan hoặc xơ gan,
Suy giảm miễn dịch (ví dụ: sử dụng corticosteroid dài hạn, ghép tạng đặc hoặc ghép tế bào gốc),
Bệnh đi kèm (như đái tháo đường hoặc bệnh gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa),
Biểu hiện ngoài gan (như viêm cầu thận hoặc viêm mạch máu).

bất kể chỉ số APRI, mức HBV DNA hoặc ALT
(Người lớn: khuyến cáo mạnh, bằng chứng mức độ tin cậy trung bình; Thanh thiếu niên: khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng mức độ tin cậy thấp.)

HOẶC

4. Trong trường hợp không thể làm xét nghiệm HBV DNA

Điều trị được khuyến cáo nếu có ALT tăng dai dẳng đơn độc

(được xác định là 2 giá trị ALT cao hơn ULN tại bất kỳ thời điểm nào trong 6–12 tháng),
bất kể chỉ số APRI.⁽⁵⁾
(Người lớn và thanh thiếu niên: khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng mức độ tin cậy rất thấp.)

(1) Định nghĩa viêm gan B mạn tính (CHB): có HBsAg dương tính ít nhất một lần, và đối với thanh thiếu niên hoặc trẻ em, là HBsAg tồn tại ≥ 6 tháng.
(2) Ngưỡng của các xét nghiệm không xâm lấn (APRI và đo độ đàn hồi thoáng qua) để chẩn đoán xơ hóa đáng kể hoặc xơ gan và đưa ra chỉ định điều trị được ngoại suy từ dữ liệu ở người lớn, chưa được xác nhận hoàn toàn ở thanh thiếu niên hoặc trẻ em.
(3) Các đặc điểm lâm sàng của xơ gan mất bù: tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng, xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch, bệnh não gan), rối loạn đông máu hoặc suy gan (vàng da). Các đặc điểm khác của bệnh gan tiến triển hoặc xơ gan có thể bao gồm: gan to, lách to, ngứa, mệt mỏi, đau khớp, ban đỏ lòng bàn tay hoặc phù.
(4) Giới hạn trên của bình thường (ULN) cho ALT được xác định là <30 U/L ở nam và bé trai, <19 U/L ở nữ và bé gái. Một số hướng dẫn khác có thể dùng ngưỡng khác cho thanh thiếu niên và trẻ em (<22 U/L đối với bé gái và <25 U/L đối với bé trai). ALT có thể trở về bình thường trong thai kỳ, do đó không phải là chỉ dấu tốt để quyết định điều trị dài hạn trong thai kỳ; phụ nữ mang thai nên được đánh giá lại sau sinh.
(5) ALT bình thường hoặc bất thường dai dẳng được định nghĩa là hai giá trị ALT thấp hơn hoặc cao hơn ULN tại các thời điểm bất kỳ trong 6–12 tháng. Mức ALT dao động trong quá trình viêm gan B mạn tính, do đó cần theo dõi dọc để đánh giá xu hướng biến đổi.

Thuốc kháng vi rút

Tên thuốc	Liều người lớn	Liều trẻ em	Tác dụng phụ
Tenofovir disoproxil fumarate* (TDF)	- 300 mg/ngày - Đối với người có suy thận: điều chỉnh liều theo mức lọc cầu thận (Phụ lục 4)	≥ 12 tuổi và cân nặng ≥ 35 kg: liều lượng như người lớn	Bệnh thận, hội chứng Fanconi, hội chứng loãng xương, nhiễm toan lactic
Entecavir (ETV)	- 0,5mg/ngày (1mg/ngày nếu người bệnh từng sử dụng lamivudine hoặc có xơ gan mất bù) - Đối với người có suy thận: điều chỉnh liều theo mức lọc cầu thận (Phụ lục 4)	Trẻ ≥ 2 tuổi: tính liều theo cân nặng: 10-11 kg: 0,15 mg (3 mL) > 11-14 kg: 0,2 mg (4 mL) > 14-17 kg: 0,25 mg (5 mL) > 17-20 kg: 0,3 mg (6 mL) > 20-23 kg: 0,35 mg (7 mL) > 23-26 kg: 0,4 mg (8 mL) > 26-30 kg: 0,45 mg (9 mL) > 30kg: 0,5 mg (10 mL dung dịch uống hoặc 1 viên 0,5mg)	Nhiễm toan lactic
Tenofovir alafenamide** (TAF)	- 25 mg/ngày - Không cần giảm liều đối với các trường hợp suy thận nhẹ, vừa và nặng, hoặc chạy thận.	Trẻ ≥ 12 tuổi: liều như người lớn*	Nhiễm toan lactic, không chỉ định cho trường hợp xơ gan mất bù
Peg-IFN-α-2a (người lớn)*** IFN-α-2b (trẻ em)	180 µg/tuần	Trẻ ≥ 1 tuổi: 6 triệu đơn vị/m² x 3 lần/tuần	Các triệu chứng giả cúm, mệt mỏi, rối loạn tâm thần, giảm bạch cầu, rối loạn miễn dị chở người lớn,chán ăn và sụt cân

*TDF có thể được chỉ định điều trị cho phụ nữ có thai, trẻ ≥ 3 tuổi và đồng nhiễm HBV/HIV, liều dùng theo liềulượng khuyến cáo dành cho trẻ nhiễm HIV.

**TAF chưa khuyến cáo cho phụ nữ mang thai, được lựa chọn ưu tiên trong các trường hợp: người bệnh> 60 tuổi, loãng xương, suy thận với creatinin clearence (CrCl) ≥ 15ml/phút, chạy thận nhân tạo với CrCl < 15ml/phút.

***Có thể xem xét chỉ định cho người bệnh muốn điều trị trong thời gian ngắn hạn; người bệnh đồng nhiễm HDV; hoặc người bệnh có tải lượng vi rút thấp và ALT tăng cao, không muốn điều trị dài hạn bằng NAs.

Cập nhật khuyến cáo của WHO 2024

Liệu pháp kháng virus hàng đầu trong điều trị viêm gan B mạn tính (CHB)
Khuyến cáo	Mô tả
Khuyến cáo hiện hành và được duy trì (từ Hướng dẫn viêm gan B năm 2015)	Các chất tương tự nucleos(t)ide có hàng rào di truyền thấp đối với kháng thuốc (lamivudine, adefovir hoặc telbivudine) có thể dẫn đến kháng thuốc và không được khuyến cáo. (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng mức độ trung bình)
Khuyến cáo cập nhật	Đối với tất cả người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em (từ 2 tuổi trở lên) có chỉ định điều trị kháng virus, các chất tương tự nucleos(t)ide có hàng rào di truyền cao đối với kháng thuốc – tenofovir disoproxil fumarate (TDF) hoặc entecavir (ETV) – được khuyến cáo là phác đồ ưu tiên. TDF + lamivudine (3TC) hoặc TDF + emtricitabine (FTC) – được khuyến cáo là các phác đồ thay thế (khi không có sẵn dạng thuốc TDF đơn trị - 1 thành phần). (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng mức độ trung bình)
Khuyến cáo mới	Entecavir (ETV) hoặc tenofovir alafenamide (TAF) (nếu có sẵn) được khuyến cáo cho những người có loãng xương đã xác định và/hoặc suy giảm chức năng thận, và cho trẻ em (ETV cho ≥2 tuổi) hoặc thanh thiếu niên (TAF cho ≥12 tuổi) là phác đồ thay thế, khi có chỉ định điều trị kháng virus. (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng mức độ trung bình)

Lưu ý:

TAF không được khuyến cáo nếu mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) <15 mL/phút.

Thời gian điều trị

Thời gian điều trị với thuốc NAs kéo dài, có thể suốt đời

Người bệnh xơ gan cần điều trị liên tục suốt đời.
Người bệnh chưa xơ gan: điều trị kéo dài; có thể cân nhắc ngưng điều trị trong các tình huống sau:
- VGVR B mạn với HBeAg dương tính: có thể ngừng điều trị sau khi đã điều trị thêm 12 tháng tính từ thời điểm có chuyển đổi huyết thanh HBeAg (HBeAg âm tính, anti-HBe dương tính và tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng) hoặc khi mất HBsAg.
- VGVR B mạn với HBeAg âm tính: có thể ngừng điều trị khi tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng và mất HBsAg.
- Trường hợp không thể đo tải lượng HBV DNA: có thể xem xét ngừng thuốc kháng vi rút khi mất HBsAg kéo dài ít nhất 12 tháng trước khi ngừng điều trị (bất kể tình trạng HBeAg).
- HBcrAg âm tính.
Chỉ ngừng điều trị khi người bệnh có đủ điều kiện theo dõi định kỳ trong thời gian dài nhằm đánh giá nguy cơ tái hoạt HBV sau ngừng thuốc. Cần giải thích và tư vấn cho người bệnh về nguy cơ bùng phát VGVR B, bệnh gan mất bù và ung thư gan sau khi ngừng điều trị.

Đối với Peg-IFN

Thời gian điều trị: 48 tuần.

Điều trị cho một số trường hợp đặc biệt

Đồng nhiễm HBV/HCV

Thực hiện xét nghiệm anti-HCV cho tất cả người nhiễm HBV. Nếu anti-HCV dương tính, đo tải lượng HCV RNA hoặc kháng nguyên HCVcAg để chẩn đoán VGVR C mạn.
Chỉ định điều trị HCV khi người bệnh được xác định là VGVR C mạn.
Đối với các trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn điều trị VGVR B mạn (mục 2.4), cần điều trị kháng vi rút ngay.
Đối với người đồng nhiễm HBV/HCV chưa đủ tiêu chuẩn điều trị VGVR B, khi điều trị VGVR C bằng thuốc kháng vi rút tác dụng trực tiếp (Direct acting antiviral-DAAs) cần theo dõi chặt chẽ AST, ALT và tải lượng HBV DNA mỗi 4 - 8 tuần trong quá trình điều trị và 12 tuần sau khi ngưng DAAs. Khởi động điều trị kháng HBV khi tải lượng HBV DNA tăng hơn 10 lần hoặc HBV DNA trên 1000 IU/ml nếu trước đó chưa phát hiện hoặc không xác định được.

Đồng nhiễm HBV/HIV

Người bệnh đồng nhiễm HBV/HIV cần được điều trị thuốc kháng HIV (ARV) với phác đồ có TDF hoặc TAF, không phụ thuộc số lượng CD4 và giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV. TDF có thể được sử dụng điều trị cho trẻ ≥ 3 tuổi đồng nhiễm HIV/HBV.

Đồng nhiễm HBV/HDV

Xét nghiệm anti-HDV cho các trường hợp có HBsAg dương tính trong các tình huống sau:
- Tải lượng HBV DNA thấp và nồng độ ALT cao.
- Nhóm đối tượng nguy cơ cao (nhiễm HIV, tiêm chích ma túy, quan hệ đồng tính nam, mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục).
Người bệnh VGVR B mạn có anti-HDV dương tính cần được xét nghiệm tải lượng HBV DNA và HDV RNA định kỳ.
Tải lượng HDV RNA cao và nồng độ ALT cao: điều trị Peg-IFN trong 48 tuần. Xét nghiệm HDV RNA sau điều trị nếu ALT tăng để theo dõi sự tái phát HDV.
Điều trị phối hợp thuốc kháng vi rút B: entecavir hoặc tenofovir (TAF, TDF) khi tải lượng HBV DNA tăng.

Phụ nữ mang thai

Đối với phụ nữ mang thai có HBsAg dương tính và chưa điều trị kháng vi rút, cần đánh giá các tiêu chuẩn điều trị:
- Nếu đủ tiêu chuẩn: điều trị bằng TDF.
- Nếu không đủ tiêu chuẩn: theo dõi và điều trị dự phòng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con (mục 2, phần IV).
Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan B mạn muốn có thai: nếu đang điều trị bằng thuốc không phải TDF thì chuyển sang TDF trước khi dự kiến có thai ít nhất 2 tháng.
Đối với phụ nữ mới trong khi đang điều trị kháng vi rút.

Trẻ em

Chỉ định điều trị VGVR B mạn ở trẻ em cần được cân nhắc cẩn thận và phải loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương gan, bao gồm các bệnh gan di truyền (ví dụ bệnh Wilson...).
Không chỉ định điều trị ở trẻ < 12 tháng tuổi.

- Xem xét chỉ định điều trị theo lưu đồ 1

Sơ đồ tiếp cận: Điều trị viêm gan vi rút B mạn ở trẻ em

Lưu đồ 1. Điều trị viêm gan vi rút B mạn ở trẻ em
*nếu không sinh thiết được thì phải hội chẩn để quyết định điều trị kháng virút

Người bệnh bị ung thư biểu mô tế bào gan

Điều trị lâu dài bằng ETV hoặc TDF ngay trước, trong và sau khi điều trị HCC.

Người bệnh dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu, ghép tạng

Các trường hợp chuẩn bị ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu cần thực hiện các xét nghiệm sàng lọc nhiễm HBV gồm HBsAg, anti-HBs, anti-HBc. Thuốc điều trị dự phòng tái hoạt HBV gồm TDF, TAF hoặc ETV.
Các trường hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu: Điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi rút khởi đầu càng sớm càng tốt, trước 2 tuần hoặc muộn nhất là cùng lúc với các thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị, tiếp tục duy trì 6-12 tháng (tùy trường hợp) sau khi ngưng thuốc ức chế miễn dịch và hóa trị liệu ( Phụ lục 3 ).
Trường hợp ghép tạng: dự phòng theo chỉ định ghép tạng.

Đợt bùng phát của viêm gan vi rút B mạn

Điều trị ngay bằng thuốc kháng vi rút đối với đợt bùng phát VGVR B mạn do có thể dẫn đến bệnh gan mất bù và tử vong. Tư vấn cho người bệnh khả năng ghép gan.
Biểu hiện lâm sàng của đợt bùng phát VGVR B mạn rất đa dạng, có thể từ không có triệu chứng đến có triệu chứng tương tự viêm gan cấp.
Chẩn đoán đợt bùng phát VGVR B mạn khi có sự đột ngột tăng ALT > 3 lần mức tăng ban đầu hoặc > 5 lần ULN không do các nguyên nhân khác như rượu, thuốc… ở người bệnh có HBsAg dương tính. Lưu ý rằng tải lượng HBV DNA có thể không tăng, thậm chí có thể giảm so với trước.
Đợt bùng phát VGVR B mạn có thể xảy ra tự phát hoặc khi có các yếu tố thuận lợi:
- Điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch hoặc hóa trị liệu.
- Ngừng thuốc kháng HBV.
- Có bệnh đi kèm gây tổn thương gan và làm suy yếu hệ miễn dịch.

Các trường hợp chưa đề cập trong Hướng dẫn

Cần hội chẩn chuyên môn để quyết định điều trị.

Theo dõi điều trị

Chưa có chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút

Khám lâm sàng và xét nghiệm công thức máu, AST, ALT mỗi 12 - 24 tuần.
HBeAg và đánh giá xơ hóa gan mỗi 24-48 tuần.
Xem xét đo tải lượng HBV DNA mỗi 24-48 tuần và xét nghiệm phát hiện sớm HCC mỗi 12-24 tuần (mục : Sàng lọc xơ gan vàng thư gan - bên dưới).

Đang điều trị thuốc kháng vi rút

Sau tháng điều trị đầu tiên: theo dõi lâm sàng và các xét nghiệm AST, ALT, creatinin huyết thanh mỗi 2-4 tuần tùy theo diễn tiến bệnh.
Khi bệnh đã ổn định (không có triệu chứng lâm sàng; AST, ALT < 2 lần ULN và có đáp ứng vi rút ban đầu): tái khám mỗi 12 tuần, kèm xét nghiệm công thức máu, AST, ALT, creatinin huyết thanh; xét nghiệm HBeAg (nếu HBeAg còn dương tính) và anti-HBe (khi đã mất HBeAg). Đồng thời đánh giá xơ hóa gan mỗi 24 - 48 tuần.
Tải lượng HBV DNA thực hiện ở tuần điều trị thứ 12, 24 và 48, sau đó thực hiện mỗi 24-48 tuần hoặc bất cứ khi nào ALT tăng không rõ nguyên nhân để đánh giá đáp ứng điều trị và khả năng tái phát HBV; hoặc khi người bệnh không tuân thủ điều trị.
Định lượng HBsAg (hoặc định tính nếu không thực hiện được định lượng) mỗi 24-48 tuần nhằm đánh giá khả năng mất HBsAg khi tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng và HBeAg âm tính.
Nếu điều trị bằng IFN hoặc Peg-IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure máu, creatinin máu và chức năng tuyến giáp mỗi 4-12 tuần để phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc.
Các xét nghiệm khác thực hiện theo chỉ định lâm sàng.

Đã ngưng điều trị thuốc kháng vi rút

Khám định kỳ nhằm theo dõi các triệu chứng lâm sàng.
Xét nghiệm mỗi 12 tuần trong ít nhất 1 năm đầu sau khi ngưng thuốc để đánh giá tái phát, bao gồm AST, ALT, công thức máu và tải lượng HBV DNA. Sau đó tiếp tục theo dõi AST, ALT mỗi 12-24 tuần và tải lượng HBV DNA mỗi 24 - 48 tuần. Đồng thời thực hiện xét nghiệm sàng lọc HCC sớm mỗi 12-24 tuần.
Trường hợp sau khi ngừng điều trị Peg-IFN: theo dõi đáp ứng vi rút muộn bằng HBeAg nếu trước đó HBeAg dương tính; định lượng (hoặc định tính) HBsAg và tải lượng HBV DNA mỗi 12 tuần trong ít nhất 48 tuần sau khi ngưng thuốc, sau đó mỗi 12-24 tuần trong 5 năm tiếp theo.

Sàng lọc xơ gan và ung thư gan

Cần sàng lọc xơ gan và ung thư gan đặc biệt ở người có xơ hóa gan F ≥ 3.
Thực hiện các xét nghiệm công thức máu, AST, ALT và các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, xơ hóa gan nếu cần thiết.
Xét nghiệm phát hiện sớm ung thư gan gồm AFP và/hoặc AFP-L3, PIVKA-II (DCP) và siêu âm bụng mỗi 12-24 tuần.
Nếu nghi ngờ u gan trên siêu âm hoặc có bất thường xét nghiệm phát hiện sớm ung thư gan hoặc AFP tăng liên tục trong 12 tuần: chụp cắt lớp vi tính bụng có chất cản quang hoặc cộng hưởng từ bụng có chất tương phản từ.

Các trường hợp thất bại điều trị với thuốc kháng virút

Tiêu chuẩn thất bại điều trị

Không đáp ứng vi rút ban đầu (Primary non-response): tải lượng HBV DNA giảm < 10 lần sau 12 tuần điều trị kháng vi rút; thường liên quan đến không tuân thủ điều trị.
Đáp ứng vi rút một phần (Partial virological response): tải lượng HBV DNA giảm > 10 lần nhưng trên ngưỡng phát hiện sau ít nhất 48 tuần điều trị thuốc kháng vi rút ở người bệnh tuân thủ điều trị.
Bùng phát vi rút (Virological breakthrough): tăng HBV DNA >10 lần so với trị số thấp nhất trong quá trình điều trị hoặc HBV DNA ≥ 100 IU/mL sau khi đáp ứng vi rút đạt mức dưới ngưỡng phát hiện.

* Lưu ý:

Cần đánh giá tuân thủ điều trị và xem xét các phương pháp đo tải lượng HBV DNA để kiểm tra lại trước khi kết luận thất bại điều trị.
Việc đánh giá thất bại điều trị để thay đổi hoặc phối hợp thuốc không nên kéo dài quá 4 tuần.
Nếu có điều kiện, nên xác định vi rút đột biến kháng thuốc bằng giải trình tự gen để có hướng xử trí phù hợp.

Xử trí

Tư vấn tuân thủ điều trị.
Chỉ thay đổi thuốc kháng vi rút sau khi đã xác định có thất bại điều trị. Áp dụng cho tất cả các trường hợp điều trị NAs không đáp ứng ban đầu hoặc bùng phát vi rút.
Đối với đáp ứng vi rút một phần:
- Đổi sang TDF hoặc EVT nếu đang điều trị với LAM, ADV.
- Nếu người bệnh đang điều trị với TDF (hoặc TAF) hoặc ETV mà tải lượng HBV DNA thấp (< 2.000 IU/mL) thì, tùy từng trường hợp cụ thể, có thể đổi thuốc ngay hoặc tiếp tục điều trị và theo dõi cho đến khi tải lượng HBV DNA tăng cao hơn mới thay đổi thuốc.

Nguyên tắc thay đổi thuốc: đổi thuốc có hoạt lực mạnh hơn hoặc thuốc thuộc nhóm khác (đối với tenofovir, entecavir) hoặc phối hợp thuốc chỉ khi có bằng chứng không có sự kháng chéo.

Lựa chọn thuốc khi thất bại điều trị
Thất bại điều trị	Cách thức
Thất bại điều trị	Đổi thuốc	Phối hợp thuốc
Lamivudine	Tenofovir	Lamivudine + Tenofovir
Entecavir	Tenofovir	Entecavir + Tenofovir
Adefovir	Entecavir hoặc Tenofovir	Adefovir + Entecavir
Tenofovir	Entecavir	Tenofovir + Entecavir
Đa kháng	Tenofovir	Tenofovir + Entecavir

PHÒNG BỆNH

Phòng bệnh chủ động

Tiêm vắc xin VGVR B cho tất cả trẻ em trong vòng 24 giờ sau sinh và thực hiện các mũi tiêm tiếp theo theo hướng dẫn của chương trình tiêm chủng mở rộng.
Tiêm vắc xin VGVR B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV, đặc biệt cho nhóm có nguy cơ lây nhiễm HBV cao (nhân viên y tế, người có tiền sử truyền máu, người tiêm chích ma túy, người có quan hệ tình dục không an toàn, gia đình có người nhiễm HBV...).
Tiêm vắc xin VGVR B an toàn trong thai kỳ: phụ nữ mang thai chưa bị nhiễm HBV và chưa có kháng thể bảo vệ cần được tư vấn và tiêm phòng, đặc biệt ở các thai phụ có nguy cơ lây nhiễm HBV cao.
Nên xét nghiệm HBsAg và anti-HBs trước khi tiêm vắc xin:
- Nếu HBsAg âm tính và anti-HBs < 10 IU/ml: tiêm phòng theo lịch.
- Nếu HBsAg âm tính và anti-HBs ≥ 10 IU/mL: không tiêm phòng theo lịch, không cần thiết xét nghiệm lập lại định kỳ.

Phòng lây truyền từ mẹ sang con

Tiêm vắc xin VGVR B liều sau sinh cho tất cả trẻ em theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
Trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tính: tiêm kháng huyết thanh VGVRB và vắc xin VGVR B trong vòng 24 giờ sau sinh. Khuyến cáo tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí khác nhau. Sau đó tiêm đầy đủ các liều vắc xin VGVR B cho trẻ theo quy định của chương trình tiêm chủng mở rộng.
Đối với các trường hợp thai phụ có tải lượng HBV DNA >200.000 IU/mL (>10⁶ copies/mL) hoặc HBsAg định lượng > 10⁴, tư vấn điều trị dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con:
- Dùng TDF từ tuần 24-28 của thai kỳ; nếu muộn hơn thì nên bắt đầu ít nhất 4 tuần trước sinh và liên tục đến 4 -12 tuần sau sinh.
- Theo dõi tình trạng của mẹ gồm triệu chứng lâm sàng, AST, ALT mỗi 4-12 tuần và tải lượng HBV DNA trong vòng 24 tuần sau sinh để phát hiện VGVR B bùng phát.
- Xét nghiệm HBsAg và anti-HBs cho trẻ > 12 tháng tuổi để đánh giá tình trạng nhiễm HBV.
Không chống chỉ định nuôi con bằng sữa mẹ ở những người mẹ có HBsAg dương tính và mẹ đang sử dụng TDF để điều trị bệnh hoặc điều trị dự phòng.

Phòng bệnh không đặc hiệu

Đảm bảo an toàn truyền máu và các chế phẩm của máu.
Không dùng chung kim tiêm và các dụng cụ xuyên chích qua da.
Thực hiện an toàn tình dục.
Tránh tiếp xúc với máu và các dịch tiết của người bệnh nhiễm HBV.
Thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu.

PHỤ LỤC

Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị thuốc kháng vi rút

Tiếp cận điều trị theo BỘ Y TẾ 2019

Đối với các trường hợp sử dụng BHYT cần tuân thủ theo HD của BYT để tránh suất toán.

Tiếp cận điều trị viêm gan B mạn theo WHO 2015

Sơ đồ tiếp cận điều trị viêm gan B mạn theo WHO 2015

Tiếp cận điều trị viêm gan B mạn theo WHO 2024

Sơ đồ tiếp cận điều trị viêm gan B mạn theo WHO 2024

ALT: alanine aminotransferase
APRI: chỉ số tỷ lệ giữa aspartate aminotransferase và tiểu cầu (aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index)

a. Được định nghĩa là sự hiện diện của HBsAg ở người lớn và sự tồn tại của HBsAg trong ≥ 6 tháng đối với thanh thiếu niên và trẻ em.
b. Trước khi bắt đầu điều trị, cần xem xét đánh giá chức năng thận: nồng độ creatinine huyết thanh, mức lọc cầu thận ước tính (eGFR), que thử nước tiểu để phát hiện protein niệu và glucose niệu, cùng các yếu tố nguy cơ suy giảm chức năng thận (xơ gan mất bù, độ thanh thải creatinine <50 mL/phút, tăng huyết áp khó kiểm soát, protein niệu, đái tháo đường không kiểm soát, viêm cầu thận hoạt động, ghép tạng đặc, tuổi cao, BMI <18,5 kg/m² hoặc cân nặng <50 kg, sử dụng đồng thời thuốc độc thận hoặc thuốc ức chế protease có tăng cường trong điều trị HIV). Cần theo dõi thường xuyên hơn ở những người có nguy cơ cao suy giảm chức năng thận.
c. Các nhóm tuổi: hướng dẫn này sử dụng các định nghĩa sau khi áp dụng khuyến cáo điều trị cho thanh thiếu niên và trẻ em từ 2 tuổi trở lên. Người lớn: ≥18 tuổi; Thanh thiếu niên: 12–17 tuổi (bao gồm cả 12 và 17); Trẻ em: 2–11 tuổi. Các quốc gia có thể có định nghĩa khác theo quy định pháp luật quốc gia.
d. Đặc điểm lâm sàng của xơ gan mất bù: tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng, xuất huyết do giãn tĩnh mạch, bệnh não gan), rối loạn đông máu hoặc suy gan (vàng da). Các dấu hiệu khác của bệnh gan tiến triển và xơ gan có thể bao gồm: gan to, lách to, ngứa, mệt mỏi, đau khớp, ban đỏ lòng bàn tay và phù.
e. Ngưỡng chẩn đoán bằng các xét nghiệm không xâm lấn như APRI và đo độ đàn hồi thoáng qua hiện chưa được xác nhận đối với trẻ em và thanh thiếu niên.
f. Giới hạn trên của bình thường (ULN) cho ALT được xác định là <30 U/L đối với nam và bé trai, <19 U/L đối với nữ và bé gái. ALT bình thường hoặc bất thường dai dẳng được xác định bằng hai giá trị ALT thấp hơn hoặc cao hơn ULN tại các thời điểm khác nhau trong giai đoạn 6–12 tháng. Mức ALT dao động trong viêm gan B mạn tính nên cần theo dõi dọc để xác định xu hướng.
g. ALT tăng có thể trở lại bình thường trong thai kỳ, do đó không phải là chỉ dấu thích hợp để quyết định điều trị dài hạn trong thai kỳ. Phụ nữ mang thai nên được đánh giá lại sau sinh.
h. Tất cả người bệnh viêm gan B mạn tính cần được theo dõi định kỳ về hoạt động và tiến triển của bệnh, tầm soát ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), và sau khi ngừng điều trị cần theo dõi bằng chứng tái hoạt động. Việc theo dõi nên thường xuyên hơn ở người bệnh có bệnh gan tiến triển, trong năm đầu điều trị hoặc khi có nghi ngờ về tuân thủ điều trị.

Tiếp cận điều trị viêm gan B theo EASL (Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Âu) 2025

1. Tương đương ISHAK F ≥4 / Metavir F ≥3 (ưu tiên đánh giá không xâm lấn, LSM > 8 kPa).
2. Xét nghiệm NAT có độ nhạy cao (giới hạn phát hiện thấp hơn <20 U/L).
3. Tương đương ISHAK ≥F3 / Metavir ≥F2 (ưu tiên đánh giá không xâm lấn, LSM > 7 kPa).
4. Giá trị ngưỡng của HBV DNA thay đổi tùy thuộc vào mức độ hoạt động và nguy cơ lây truyền. Lưu ý quan trọng: Dùng tenofovir cho phụ nữ mang thai có HBV DNA ≥200.000 IU/mL.
5. Điều trị kháng HBV trong các trường hợp: ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), đồng nhiễm HIV, biểu hiện ngoài gan, hoặc suy giảm miễn dịch.
6. Điều trị kháng HBV trong suy giảm miễn dịch.

Thuật ngữ viết tắt: ALT: alanine aminotransferase; HBV: virus viêm gan B; HCC: ung thư biểu mô tế bào gan; HIV: virus gây suy giảm miễn dịch ở người; LSM: đo độ đàn hồi gan; ULN: giới hạn trên của mức bình thường.

Đánh giá các giai đoạn xơ hóa gan

Xơ hóa gan gồm 4 giai đoạn (F0 đến F4) theo phân loại Metavir trên mô học; đồng thời có các mức độ xơ hóa gan tương ứng như sau:

Xơ hóa đáng kể (significant fibrosis): F ≥ 2
Xơ hóa tiến triển (advanced fibrosis): F ≥ 3
Xơ gan (cirrhosis): F4

Đo độ đàn hồi gan (ví dụ Fibroscan)

F0-F1: không xơ hóa gan hoặc xơ hóa nhẹ < 7,0 KPa
F2: xơ hóa trung bình (vừa) 7,0 - < 9,5 KPa
F3: xơ hóa nặng 9,5 - <11 KPa
F4: xơ gan ≥ 11 KPa

Chỉ số APRI = [(AST x 100) ÷ AST ULN] ÷ Tiểu cầu (109/l)

F0 -F1: < 0,5
F2: 0,5 - <1
F3 - F4: 1 - <2,0
F4: ≥ 2

Với ULN: giới hạn trên bình thường của phòng xét nghiệm.

Công cụ APRI đánh giá mức độ xơ hóa gan, CHILD-PUGH đánh giá mức độ tình trạng mất bù của xơ gan

Điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát khi điều trị các thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị liệu

Trường hợp nguy cơ cao (nguy cơ tái hoạt viêm gan > 10%)

Người bệnh dùng thuốc làm suy giảm tế bào B (ví dụ: rituximab, ofatumumab) có HBsAg dương tính hoặc âm tính nhưng anti-HBc dương tính: dự phòng bằng thuốc kháng vi rút ít nhất trong 12 tháng sau khi ngừng điều trị ức chế miễn dịch.
Người bệnh HBsAg dương tính dùng dẫn xuất anthracyline (ví dụ: doxorubicin, epirubicin) hoặc dùng corticosteroids liều trung bình (10-20mg prednisone hàng ngày hoặc tương đương) hoặc liều cao (> 20mg prednisone hàng ngày hoặc tương đương) hàng ngày kéo dài trên 4 tuần: dự phòng bằng thuốc kháng vi rút ít nhất trong 6 tháng sau khi ngừng điều trị ức chế miễn dịch.

Trường hợp nguy cơ trung bình (nguy cơ tái hoạt viêm gan 1-10%)

Người bệnh có HBsAg dương tính hoặc âm tính nhưng anti-HBc dương tính dùng thuốc ức chế TNF-cx (ví dụ: etanercept, adalimuma, certolizumb, infliximab) hoặc dùng thuốc ức chế cytokine hoặc integrin khác (ví dụ: abatacept, ustekinumab, natalizumb, vedolizumab) hoặc thuốc ức chế tyrosine kinase (ví dụ: imatinib, nilotinib): dự phòng bằng thuốc kháng vi rút ít nhất trong 6 tháng sau khi ngừng điều trị ức chế miễn dịch.
Người bệnh có HBsAg dương tính dùng liều thấp corticosteroids (< 10mg prednisone / ngày hoặc tương đương) hàng ngày kéo dài hơn 4 tuần. Người bệnh có HBsAg dương tính hoặc âm tính nhưng anti-HBc dương tính dùng liều corticosteroid vừa phải (10-20mg prednisone/ngày hoặc tương đương) hoặc liều cao (> 20mg prednisone / ngày hoặc tương đương) hàng ngày kéo dài hơn 4 tuần hoặc người bệnh có anti-HBc dương tính có dùng dẫn xuất anthracycline (ví dụ: doxorubicin, epirubicin): dự phòng bằng thuốc kháng vi rút ít nhất trong 6 tháng sau khi ngừng điều trị ức chế miễn dịch.

Điều chỉnh liều thuốc kháng vi rút trên người suy thận theo mức lọc cầu thận (CrCL)

Thuốc kháng vi rút	Mức lọc cầu thận	Điều chỉnh liều
Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)	CrCl ≥ 50 mL/phút	Không cần giảm liều
	CrCl 30-49 mL/phút	300mg mỗi 48 giờ
	CrCl 10-29 mL/phút	300mg mỗi 72 -96 giờ
	CrCl <10 mL/phút	Không dùng
	Chạy thận	300mg mỗi 7 ngày hoặc uống sau 12 giờ mỗi lần chạy thận
Entecavir (ETV)	CrCl ≥ 50 mL/phút	Không cần giảm liều
	CrCl: 30-49 mL/phút	0,25 mg/ngày hoặc 0,5 mg mỗi 48 giờ
	CrCl: 10-29 mL/phút	0,15 mg/ngày hoặc 0,5 mg mỗi 72 giờ
	CrCl <10 mL/phút, chạy thận	0,5 mg mỗi 7 ngày
Tenofovir alafenamide (TAF)		Không cần giảm liều đối với các trường hợp suy thận nhẹ, vừa và nặng, hoặc chạy thận. Chưa có dữ liệu trên người suy thận có CrCl < 15 ml/phút nhưng chưa chạy thận.

Lưu đồ ngừng điều trị

Tiếp cận ngừng điều trị viêm gan B mạn theo EALS 2025

Tiếp cận ngừng điều trị thuốc kháng vi rút trong viêm gan B mạn theo EALS 2025

1. Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), xơ gan mất bù, nhiễm HIV.
2. Mất HBsAg được xác nhận qua hai lần xét nghiệm cách nhau 6 tháng.
3. Ở bệnh nhân xơ gan còn bù, khuyến cáo ngừng liệu pháp NA chỉ sau khi có bằng chứng chuyển đổi huyết thanh sang anti-HBs hoặc sau khi mất HBsAg và đã điều trị củng cố ít nhất 12 tháng.
4. HBsAg < 1.000 IU/ml đối với người da trắng; < 100 IU/ml đối với người châu Á (dữ liệu mạnh hơn ở bệnh nhân HBeAg âm tính); HBcrAg và HBV RNA có thể được sử dụng thêm để cải thiện phân tầng nguy cơ.
5. Theo dõi ít nhất hàng tháng trong 6 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng trong 12–24 tháng, do nguy cơ tái phát sớm hơn khi dùng tenofovir so với entecavir.

Chú giải: ALT: alanine aminotransferase; HBcrAg: kháng nguyên liên quan đến nhân viêm gan B; HBeAg: kháng nguyên e của viêm gan B; HBsAg: kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBV: virus viêm gan B; LOD: giới hạn phát hiện; NA: nucleos(t)ide analogue (chất tương tự nucleosid/nucleotid).

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút B. Số: 3310/QĐ-BYT BỘ Y TẾ. 29/07/2019
Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. WHO 2015
Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection. WHO 2024
EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. 2025
Diễn giải xét nghiệm chẩn đoán nhiễm vi rút viêm gan B theo CDC