Cai an thần và cai thở máy

Post key: e9e61e62-a8fa-5740-94a0-1c4ce6e13ccd
Slug: cai-an-than-va-cai-tho-may
Excerpt: Cai thở máy (weaning) là quá trình giảm dần hỗ trợ của máy thở để chuyển sang tự thở. Cai thở máy quá muộn làm tăng nguy cơ biến chứng như VILI, VAP và liệt cơ hoành; cai quá sớm có thể gây gắng sức, yếu cơ hô hấp và làm nặng thêm tổn thương phổi. Quy trình cai thở máy gồm: (1) đánh giá bệnh nhân sẵn sàng tự thở theo 3 nhóm tiêu chí thần kinh (tỉnh táo/hợp tác, GCS ≥ 13, ngưng dãn cơ…), hô hấp (không gắng sức, tần số thở < 35 lần/phút, khí máu phù hợp…), tim mạch (nhịp tim < 140 lần/phút, huyết áp ổn định, không thiếu máu cơ tim, Hb ≥ 8 g/dL); (2) thực hiện SBT trong 30–120 phút (có thể kéo dài 8–24 giờ nếu cai thất bại nhiều lần), bằng các phương pháp: thở mode SBT với PS thấp và PEEP thấp, CPAP, hoặc tự thở ống T; (3) SBT thành công khi các tiêu chí thần kinh–hô hấp–tim mạch ổn định (kèm RSBI < 100 lần/phút/lít và khí máu đạt ngưỡng); (4) nếu SBT thất bại phải dừng ngay khi thở nhanh, trao đổi khí kém, bứt rứt/không ổn định; (5) đánh giá đường thở và khả năng ho–chất tiết–mức độ tỉnh táo trước rút nội khí quản, bao gồm Cuff Leak test (CLV < 110 ml hoặc < 12–24% thể tích khí hít vào gợi ý hẹp đường thở, và không nghe/không ho sau xả bóng chèn gợi ý phù nề đường thở); (6) nếu cai thất bại: đặt lại NKQ hoặc thở máy trở lại trong 48 giờ, đánh giá lại sau 24 giờ và có thể giảm dần PS rồi lặp lại SBT; cân nhắc NIV để giảm tỉ lệ đặt lại NKQ. Ở bệnh nhân mở khí quản, cân nhắc theo hướng dẫn cai: giảm dần PS mỗi 2 cmH2O (1–2 lần/ngày), khi PS < 10 cmH2O thực hiện SBT hằng ngày và tăng dần thời gian SBT (2g, 4g, 8g…), ngưng máy sau khi đạt mục tiêu lâm sàng sau 24 giờ. Khi cai khó/kéo dài cần tìm nguyên nhân (caI máy thở khó vs cai máy kéo dài) như yếu cơ hô hấp, nhiễm trùng chưa ổn, quá tải dịch, suy tim, bệnh phổi mạn tính, suy dinh dưỡng…
Recognized tags: icu, dieu-tri, thu-thuat, theo-doi, nguy-kich, danh-cho-sinh-vien, danh-cho-duoc-si

GIỚI THIỆU

Cai thở máy là quá trình giảm dần mức hỗ trợ từ máy thở và chuyển sang tự thở.
Cai thở máy trễ có thể kéo dài thời gian thở máy và làm tăng nguy cơ các biến chứng sau:
  • Tổn thương phổi do thở máy (VILI)
  • Viêm phổi thở máy (VAP)
  • Liệt cơ hoành
Cai thở máy quá sớm có thể gây:
  • Tình trạng gắng sức
  • Làm yếu cơ hô hấp
  • Gây tổn thương phổi nặng thêm
Do đó, đánh giá mức độ sẵn sàng cai máy thở của bệnh nhân là một bước có ý nghĩa quan trọng.
  • Lý tưởng nhất là thực hiện hằng ngày.
Cai an thần trước khi cai thở máy:
Đánh giá hằng ngày, tiến hành thử ngừng an thần và đánh giá lại nhu cầu sử dụng an thần. Nếu cai an thần thành công, thực hiện tiếp theo bước cai thở máy.
Sơ đồ tiếp cận cai an thần và cơ thở máy

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH CAI THỞ MÁY

Thực hiện theo sơ đồ; đồng thời xem các chú thích tương ứng ở từng bước.
Sơ đồ tiếp cận tiến hành cai thở máy

1. Đánh giá bệnh nhân sẵn sàng tự thở (sẵn sàng cai máy)

Có 03 nhóm tiêu chí: thần kinh, hô hấp và tim mạch.
A. THẦN KINH
  • Tỉnh táo, hợp tác, Glasgow ≥ 13 điểm.
  • Đã ngưng dãn cơ; hoặc còn tỉnh táo với mức an thần tương ứng.
  • Phản xạ ho và khả năng bảo vệ đường thở tốt (nghiệm pháp Cuff Leak).
B. HÔ HẤP
  • Không gắng sức khi hít vào.
  • Tần số thở (f) < 35 lần/ phút; Vt > 5 ml/kg; thông khí phút < 12 lít/ phút.
  • Khí máu ĐM: PaO2 ≥ 60 mmHg, SpO2 ≥ 90% với FiO2 ≤ 40% hoặc PaO2/FiO2 > 200. PaCO2 ≤ 60 mmHg; pH phù hợp cho hoạt động hô hấp bình thường.
C. TIM MẠCH
  • Nhịp tim < 140 lần/ phút, huyết áp bình thường (không có hoặc có vận mạch liều thấp).
  • Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim.
  • Không thiếu máu (Hb ≥ 8 g/dL).

2. SBT (thử nghiệm tự thở) trong 30 - 120 phút

  • Cho bệnh nhân tự thở ít nhất 30 đến 120 phút.
  • Trường hợp cai máy thất bại nhiều lần có thể kéo dài SBT 8 - 24 giờ.
  • Có thể tăng FiO2 lên 10% so với lúc thở máy.
Các phương pháp SBT: 03 phương pháp
A. Thở Mode SBT:
Hỗ trợ tối thiểu; đặt PS thấp (7 cmH2O), PEEP < 5 cmH2O.
  • Ưu điểm: An toàn, không mất kết nối máy thở; hỗ trợ khi bệnh nhân ngưng thở; theo dõi được Vt và f chính xác.
B. Thở Mode CPAP:
PEEP bằng mức PEEP trước đó.
  • Ưu điểm: Tương tự SBT.
C. Tự thở ống T
  • Ưu điểm: Giảm công thở so với thở qua máy.

3. SBT thành công

Tiêu chuẩn thành công của thử nghiệm tự thở.
Thần kinh:
  • Không kích thích, không lo lắng, không thay đổi tri giác.
Hô hấp:
  • Không gắng sức (vã mồ hôi, sử dụng cơ hô hấp phụ, khó thở, thở bụng).
  • Tần số thở < 35 lần/ phút hoặc tăng < 50%.
  • Khí máu: PaO2 ≥ 60 mmHg, SpO2 ≥ 90% với FiO2 ≤ 50%; tăng PaCO2 < 10 mmHg so với thời điểm trước đó.
  • Chỉ số thở nông (RSBI) < 100 lần/ phút/ lít (RSBI = f[lần/ phút] / Vt[lít]).
Tim mạch:
Huyết động ổn định.
  • Nhịp tim < 120 lần/ phút hoặc tăng < 50%. Không rối loạn nhịp tim.
  • Huyết áp tâm thu > 90 mmHg và < 180 mmHg hoặc tăng < 20%.

4. SBT thất bại: phải dừng ngay khi có thở nhanh, trao đổi khí kém hoặc bứt rứt

Thần kinh, hô hấp, tim mạch không ổn định khi bệnh nhân tự thở.

5.6. Đánh giá đường thở, khả năng ho, chất tiết và tri giác. RÚT NỘI KHÍ QUẢN

Trước khi rút NKQ, cần đánh giá bệnh nhân có khả năng bảo vệ và duy trì đường thở hay không.
  • Mức độ tỉnh táo.
  • Khả năng ho.
  • Tính chất của đờm nhớt: nhiều, đặc.
  • Phù nề đường thở (Cuff Leak test).
Cuff leak test: có 02 cách
  • Cách 01: Làm xẹp bóng chèn, nghe chuyển động của khí quanh ống NKQ bằng cách đặt ống nghe vào đường thở trên.
  • Cách 02: Chuyển chế độ máy thở sang Mode thể tích, sau đó xẹp bóng chèn và đánh giá sự khác nhau giữa thể tích khí hít vào và thể tích khí thở ra. Trung bình 3 thể tích thở ra thấp nhất trong 06 chu kỳ thở; lấy thể tích khí hít vào trừ thể tích khí thở ra, thu được thể tích khí đi qua bóng chèn (CLV: cuff leak volume). Nếu CLV < 110 ml hoặc < 12 - 24% thể tích khí hít vào thì gợi ý khả năng bị hẹp đường thở.
  • Nếu xả bóng chèn mà bệnh nhân không ho, không nghe khí đi qua chỗ bóng chèn, gợi ý khả năng khò khè do phù nề đường thở tăng gấp 10 lần.

7. Thở máy trở lại (cai máy thất bại)

Các trường hợp cai thở máy thất bại:
  • SBT thất bại.
  • Đặt lại NKQ hoặc thở máy trở lại trong 48 giờ sau cai máy.
  • Tử vong trong 48 giờ sau rút NKQ.
Đánh giá tự thở lại sau 24 giờ SBT thất bại:
  • Giảm dần PS 2cm H2O mỗi lần, 1-2 lần/ ngày; khi PS < 10 cmH20, lặp lại SBT cho đến khi thành công.
  • Có thể dùng thở máy không xâm lấn (NIV) cho bệnh nhân cai máy thất bại nhằm giảm tỷ lệ đặt lại NKQ.
Tầm soát nguyên nhân
A. CAI MÁY THỞ KHÓ: thất bại SBT lần đầu, SBT thành công trong 1 tuần sau đó
  • Sử dụng thuốc an thần liều cao.
  • Quá tải dịch.
  • Suy tim trái.
  • Yếu cơ hô hấp.
  • Tăng công thở do nhiễm trùng chưa ổn, đàm nhiều.
B. CAI MÁY KÉO DÀI: SBT thất bại hơn 1 tuần
  • Suy tim mạn nặng.
  • Béo phì.
  • Suy dinh dưỡng.
  • Bệnh phổi mạn tính.
  • Bệnh thần kinh cơ: yếu cơ do thở máy kéo dài.
  • Trầm cảm, lo lắng, sảng.

VAI TRÒ CỦA MỞ KHÍ QUẢN TRONG QUẢN LÝ CAI THỞ MÁY

Cần cân nhắc ở các trường hợp cai thở máy khó hoặc kéo dài.
Lợi ích: Bảo vệ đường thở, giảm chấn thương vùng hầu họng, giảm công thở, chuyển sang ăn đường miệng sớm, đồng thời giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn.

Các bước tiến hành cai thở máy ở bệnh nhân mở khí quản

  • Giảm dần PS mỗi 2 cmH2O mỗi lần, 1 - 2 lần/ ngày.
  • Khi PS < 10 cmH2O thực hiện SBT hằng ngày.
  • Tăng dần thời gian SBT (2g, 4g, 8g,..).
  • Sau 24 giờ, nếu bệnh nhân cảm thấy thỏa mái, dễ chịu, có thể ngưng máy thở.

Tài liệu tham khảo

  1. Cai an thần và cai thở máy. Nguyễn Đăng Tuân, Nguyễn Quang Thắng, Vinmec
  2. Cai thở máy. Phác đồ BV Chợ Rẫy