Điều trị thuốc chống đông khi phải làm phẫu thuật/thủ thuật

Post key: e9f73d82-6fba-506b-a662-fe6fb2609ae8
Slug: đieu-tri-thuoc-chong-dong-khi-phai-lam-phau-thuat-thu-thuat
Excerpt: Hướng dẫn xử trí bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông đường uống mạn tính cần phẫu thuật/thủ thuật (cấp cứu hoặc có chuẩn bị): đánh giá mức độ khẩn cấp và tình trạng đông máu; cân nhắc đảo ngược tác dụng chống đông khi cần bằng thuốc đối kháng/hoá giải đặc hiệu (ví dụ idarucizumab với dabigatran; cân nhắc PCC trước can thiệp trong trường hợp thiếu thuốc hoá giải đặc hiệu). Đồng thời phân loại thủ thuật theo nguy cơ chảy máu để quyết định thời điểm ngừng thuốc, có hay không bắc cầu chống đông (heparin/LMWH, hầu hết không khuyến cáo), và chiến lược bắt đầu lại thuốc chống đông sau mổ theo nguy cơ chảy máu và khả năng cầm máu.
Recognized tags: dieu-tri, xet-nghiem, cap-cuu, phong-mo, khan-cap, chong-dong

GIỚI THIỆU

Những bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông đường uống kéo dài có thể cần tiến hành các phẫu thuật/thủ thuật cấp cứu hoặc có chuẩn bị. Trong bối cảnh đó, việc điều chỉnh tình trạng đông máu nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ chảy máu và nguy cơ xuất hiện các biến cố liên quan đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là yêu cầu then chốt.

PHẪU THUẬT CẤP CỨU (KHÔNG THEO CHƯƠNG TRÌNH)

Các bước cần thực hiện

Bước 1: Xác định mức độ khẩn cấp của phẫu thuật/thủ thuật.
Bước 2: Đánh giá tình trạng đông máu tại thời điểm hiện tại, bao gồm:
  • Loại thuốc chống đông đang sử dụng?
  • Thời điểm dùng liều cuối?
  • Có cần thực hiện xét nghiệm đánh giá tình trạng đông máu hay không?
Bước 3: Thực hiện đảo ngược tình trạng đông máu theo chỉ định.
  • Chỉ định điều trị chất đối kháng/hoá giải đặc hiệu?
Bước 4: Tiến hành phẫu thuật/thủ thuật khi điều kiện đã an toàn. Bước 5: Sau phẫu thuật, tiếp tục đánh giá tình trạng đông/cầm máu dựa trên:
  • Tình trạng lâm sàng?
  • Kết quả xét nghiệm?

Đánh giá tính khẩn cấp của phẫu thuật/thủ thuật và thái độ xử trí

Các thủ thuật cấp cứu

Các thủ thuật cấp cứu nhằm cứu sống ngay lập tức chi hoặc cơ quan, ví dụ các thủ thuật cấp cứu tim, mạch, và phẫu thuật thần kinh.
  • Thủ thuật cần được thực hiện theo phút và không thể trì hoãn: sử dụng các thuốc đối kháng/hoá giải đặc hiệu để đảo ngược tác dụng chống đông.
  • Đối với NOAC: dùng idarucizumab để đảo ngược tác dụng của dabigatran.
  • Đối với các thuốc ức chế Xa, việc sử dụng andexanet alpha chưa có nghiên cứu đầy đủ, tuy nhiên có thể cân nhắc trong các trường hợp đe doạ tính mạng cần can thiệp ngay lập tức.
  • Nếu không có thuốc hoá giải/đối kháng đặc hiệu, có thể cân nhắc dùng PCC và nên tiến hành thủ thuật với gây mê toàn thân hơn là gây tê tuỷ sống để hạn chế nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng.

Thủ thuật khẩn

Can thiệp cho các tình huống bệnh lý có thể đe doạ tính mạng khởi phát cấp tính hoặc diễn biến lâm sàng xấu đi, bao gồm các trường hợp đe doạ sống còn chi hoặc cơ quan, kết hợp xương, giảm đau…) cần được thực hiện theo tính chất tính bằng giờ:
  • Phẫu thuật/thủ thuật nên được trì hoãn nếu có thể đạt được thời điểm hết tác dụng của thuốc chống đông: với NOAC, ít nhất 12 giờ và lý tưởng là 24 giờ sau liều dùng NOAC cuối cùng.
  • Nếu việc trì hoãn thủ thuật có thể dẫn tới kết cục tồi hơn so với can thiệp ngay lập tức, cần cân nhắc sử dụng các thuốc hoá giải/đối kháng đặc hiệu để đảo ngược tác dụng chống đông.

Thủ thuật sớm

Các thủ thuật áp dụng cho tình trạng không đe doạ ngay lập tức tới tính mạng, sống còn chi hoặc cơ quan, thực hiện trong thời gian tính bằng ngày.
  • Ngừng thuốc chống đông theo cùng nguyên tắc như đối với phẫu thuật có chuẩn bị.

Xét nghiệm đánh giá tình trạng đông máu

  • Với kháng vitamin K: thực hiện xét nghiệm PT-INR.
  • Với NOAC: nhìn chung xét nghiệm tốt nhất thường mang tính chuyên sâu và không phổ biến rộng rãi. Trong khi đó, xét nghiệm PT và aPTT chỉ có giá trị gợi ý. Chiến lược ngừng thuốc dựa trên thời gian nhìn chung an toàn trong phần lớn trường hợp.

PHẪU THUẬT CÓ CHUẨN BỊ

Khoảng ¼ bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông cần ngừng thuốc tạm thời để thực hiện một can thiệp có kế hoạch trong vòng 2 năm. Khi lập kế hoạch ngừng/điều chỉnh thuốc, cần cân nhắc các đặc điểm liên quan đến người bệnh (tuổi; nguy cơ đột quỵ; nguy cơ chảy máu, bao gồm cả tiền sử biến chứng chảy máu sau mổ; mới bị biến cố tim mạch trong vòng 3 tháng; các bệnh đồng mắc, đặc biệt là suy thận; các thuốc phối hợp như kháng tiểu cầu, chống viêm giảm đau không steroid) đồng thời các yếu tố liên quan đến phẫu thuật/thủ thuật (nguy cơ chảy máu của thủ thuật; hậu quả của biến chứng chảy máu—đặc biệt trong phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tim, các thủ thuật lồng ngực hay ổ bụng lớn; phương pháp vô cảm dự kiến—gây mê toàn thân, gây tê tuỷ sống, ngoài màng cứng hay tại chỗ; và dự kiến thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông).

Phân loại phẫu thuật/thủ thuật theo nguy cơ chảy máu

Nguy cơ không đáng kể (chảy máu không thường gặp và ảnh hưởng lâm sàng thấp)
  • Nhổ răng (1-3 răng), phẫu thuật nha chu, trồng răng implant, vệ sinh/cạo vôi răng dưới lợi.
  • Thủ thuật điều trị đục thuỷ tinh thể hoặc tăng nhãn áp.
  • Nội soi không kèm sinh thiết hoặc cắt.
  • Phẫu thuật nông (VD rạch áp xe, khoét da nông, sinh thiết da).
  • Cấy máy tạo nhịp hoạc máy phá rung tự động, can thiệp ĐM vành hoặc ĐM ngoại biên có chuẩn bị thường quy (ngoại trừ những thủ thuật phức tạp).
  • Tiêm bắp (ví dụ, tiêm vaccine).
Nguy cơ thấp (chảy máu không thường gặp hoặc ảnh hưởng lâm sàng không nghiêm trọng)
  • Thủ thuật nha khoa phức tạp.
  • Nội soi có sinh thiết đơn giản.
  • Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nhỏ (bàn chân, bàn tay, nội soi khớp).
Nguy cơ cao (chảy máu thường gặp và/ hoặc ảnh hưởng lâm sàng quan trọng)
  • Phẫu thuật tim.
  • Phẫu thuật tái tạo ĐM ngoại biên (VD sửa chữa phình động mạch chủ, bắc cầu mạch máu).
  • Can thiệp tim xâm lấn phức tạp, gồm rút dây điện cực, đốt nhịp nhanh thất ngoại tâm mạc, can thiệp ĐM vành qua da với tổn thương tắc mạn tính, …)
  • Phẫu thuật thần kinh.
  • Gây tê tuỷ sống hoặc ngoài màng cứng; chọc dịch não tuỷ chẩn đoán.
  • Nội soi phức tạp (VD cắt nhiều polyp hoặc polyp lớn, nội soi mật-tuỵ ngược dòng có rạch cơ thắt)
  • Phẫu thuật ổ bụng (VD sinh thiết gan).
  • Phẫu thuật lồng ngực.
  • Phẫu thuật hoặc sinh thiết lớn của hệ tiết niệu (bao gồm thận).
  • Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng cao tần.
  • Phẫu thuật chỉnh hình lớn.

Vấn đề bắc cầu chống đông

Việc bắc cầu bằng heparin/Heparin TLPT thấp ở bệnh nhân đang dùng kháng vitamin K có thể làm tăng nguy cơ chảy máu mà không làm giảm các biến cố thuyên tắc huyết khối.
Tương tự, ở các bệnh nhân dùng NOAC, điều trị bắc cầu cũng làm tăng nguy cơ chảy máu. Hiện chỉ có rất ít trường hợp nguy cơ rất cao cần thảo luận chiến lược bắc cầu, như trong tình huống phẫu thuật khẩn có nguy cơ chảy máu cao ở bệnh nhân mới có biến cố thuyên tắc mạch ≤ 3 tháng (đột quỵ, tắc mạch hệ thống hoặc TTHKTM) hoặc bệnh nhân đã có biến cố khi ngừng điều trị NOAC phù hợp trước đó. Trong các tình huống này, bên cạnh việc ngừng NOAC “theo thời gian”, có thể chuyển sang dùng Heparin không phân đoạn hoặc Dabigatran liều thấp—hai thuốc có khả năng đảo ngược tác dụng chống đông nhanh chóng quanh phẫu thuật—và cân nhắc lựa chọn dựa trên quyết định của đội ngũ đa chuyên khoa.

Xử trí bệnh nhân dùng kháng Vitamin K cần phẫu thuật/thủ thuật

Thủ thuật không khẩn cấp
  • Ngừng thuốc 5 ngày trước thủ thuật và xét nghiệm tại INR 1-2 ngày trước thủ thuật.
  • Nếu INR vẫn > 1,5, dùng 1-2mg Vitamin K đường uống.
Thủ thuật khẩn cấp (trên bệnh nhân không chảy máu)
Nếu thủ thuật có thể được trì hoãn từ 6-24 giờ, dùng Vitamin K 5-10 mg đường uống/ tĩnh mạch; nếu không thể trì hoãn thì sử dụng:
  • FFP hoặc PCC trước khi tiến hành thủ thuật và lặp lại trong 6-12 giờ nếu INR > 1,5 Và,
  • Vitamin K 5-10 mg đường uống/tĩnh mạch nếu muốn đảo ngược chống đông lâu dài.

Xử trí bệnh nhân dùng NOAC cần phẫu thuật có chuẩn bị

Xác định thời gian cần ngừng thuốc trước khi tiến hành phẫu thuật.
NOACs DABIGATRAN RIVAROXABAN hoặc APIXABAN
MLCT
(mL/phút) 		Không có nguy cơ chảy máu và/hoặc đông máu ổn định
Phẫu thuật khi thuốc ở nồng độ đáy (12 hoặc 24 giờ kể từ liều dùng cuối cùng)
Nguy cơ thấp Nguy cơ cao Nguy cơ thấp Nguy cơ cao
≥ 80 ≥ 24 giờ ≥ 48 giờ ≥ 24 giờ ≥ 48 giờ
50-79 ≥ 36 giờ ≥ 72 giờ
30-49 ≥ 48 giờ ≥ 96 giờ
15-29 không không ≥ 36 giờ
< 15 Không chỉ định
Không bắc cầu với Heparin/Heparin TLPT thấp
Bắt đầu lại NOAC ≥ 24 giờ sau phẫu thuật nguy cơ thấp và 48 giờ (72 giờ) sau phẫu thuật nguy cơ cao

BẮT ĐẦU DÙNG LẠI THUỐC CHỐNG ĐÔNG

  • Dựa trên nguy cơ chảy máu của phẫu thuật.
  • Đồng thời xem xét các yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu (cân nặng, tương tác thuốc …).

Dùng lại NOAC sau thủ thuật xâm lấn

  • Sau thủ thuật, có thể dùng lại NOAC sau 6-8 giờ khi tình trạng đông cầm máu đã hồi phục hoàn toàn.
  • Với một số phẫu thuật/can thiệp, việc dùng lại NOAC liều đầy đủ trong vòng 48-72 giờ có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.
  • Có thể sử dụng Heparin TLPT thấp với liều dự phòng sau 6-8 giờ sau phẫu thuật và trì hoãn chống đông liều đầy đủ; chỉ bắt đầu dùng lại NOAC ngoài mốc 48–72 giờ.
  • Ở bệnh nhân chưa thể dùng đường uống thuốc (thông khí nhân tạo, buồn nôn và nôn sau mổ, tắc ruột), cần cân nhắc dùng Heparin.

Tài liệu tham khảo

  1. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022