Bệnh thận mạn: Điều trị giai đoạn tiền lọc máu

Không phải mọi BN bệnh thận mạn giai đoạn 4 (MLCT 15-29ml/phút/1,73 m²) đều tất yếu tiến đến giai đoạn cuối và sẽ phải lọc máu. Đồng thời, trong nhóm này vẫn có một tỷ lệ BN tử vong trước khi bắt đầu lọc máu. Do đó, việc chuẩn bị điều trị thay thế thận cho tất cả BN chỉ dựa vào tiêu chí MLCT < 30ml/phút/1,73 m² là không phù hợp.

Ngoài ngưỡng MLCT <30ml/phút/1,73 m², BN cần có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ nêu trong bảng sau: tiếp cận phát triển chương trình tư vấn và giáo dục cho BN mắc BTM (mục được triển khai ở phần dưới).

Tiến hành chuẩn bị đường vào mạch máu sớm để giảm nguy cơ phải bắt đầu lọc máu cấp cứu bằng catheter TM trung tâm.

• Bắt đầu bước 2 khi MLCT 20-30ml/phút/1,73 m².
• Bắt đầu chuẩn bị điều trị thay thế thận ngay sau khi BN đã lựa chọn phương thức điều trị thay thế thận phù hợp tối ưu. Khi MLCT <15-20ml/phút/1,73m² hoặc nguy cơ cần điều trị thay thế có thể ước tính là >40% trong vòng 2 năm, cần lập kế hoạch ghép thận đón đầu (preemptive kidney transplantation) nếu BN có người hiến tạng sống sẵn sàng, hoặc lập kế hoạch/xếp lịch tạo đường vào lọc máu.
• Thông thường cần khoảng 3 tháng để tư vấn và giáo dục cho BN về chỉ định lọc máu, suy nghĩ và quyết định chọn phương thức điều trị tối ưu phù hợp. Thời gian để thông động tĩnh mạch và mạch trưởng thành cũng khoảng 2-3 tháng. Cần dự trữ đủ thời gian để tạo đường vào, chờ mạch trưởng thành và có kế hoạch sửa chữa nếu cần thiết.
• Đối với BN chọn TNT, cần hạn chế tối đa tiêm truyền ở các tĩnh mạch từ cổ tay trở lên ở chi trên. Không xẻ tĩnh mạch và không đặt catheter vào các tĩnh mạch tại bàn tay. Hạn chế đặt catheter TM trung tâm, vì có thể gây huyết khối và chít hẹp tĩnh mạch trung tâm.

• Giáo dục và tư vấn cho BN bệnh thận mạn nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe, giảm số lần nhập viện, giảm tử vong và giảm biến chứng.

• Tiêm phòng viêm gan virus B.
• Cần hướng dẫn BN tiêm vaccin phòng viêm gan virus B trước khi phải bắt đầu lọc máu để tăng đáp ứng sinh miễn dịch. Tỷ lệ có đáp ứng với vaccin ở BN BTGĐC thấp hơn so với người không suy thận, với hiệu giá kháng thể thấp hơn và thời gian duy trì kháng thể ở mức bảo vệ ngắn hơn. Cần đánh giá và duy trì kháng thể anti-HBs >10IU/L. Xem thêm Phác đồ tiêm vaccin và đánh giá đáp ứng cụ thể ở “Dự phòng nhiễm trùng ở BN có BTM” xem thêm: Điều trị bảo tồn chức năng thận.

• Thận nhân tạo.
• Thông động tĩnh mạch (AVF) là đường vào tối ưu và được xem là lựa chọn đầu tay, tuy nhiên tỷ lệ thành công và tỷ lệ trưởng thành không đạt 100%, đồng thời thời gian chờ mạch trưởng thành dài (tối thiểu 4-6 tuần). Cầu nối động tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG), tự thân hoặc đồng loài có tỷ lệ thành công cao hơn và thời gian chờ để sử dụng ngắn hơn (2-3 tuần), nhưng đời sống ngắn hơn và chi phí cao hơn nhiều. Cần chủ động tạo đường vào mạch máu dài hạn cho BN chọn TNT nhằm giảm thiểu việc phải đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC).
• Trước khi tạo đường vào mạch máu cần khảo sát mạch chi bằng siêu âm và vẽ sơ đồ mạch máu, đo kích thước mạch và lưu lượng máu trước phẫu thuật để tăng tỷ lệ thành công. Catheter tĩnh mạch trung tâm có thể là đường vào mạch máu tạm thời trong giai đoạn chờ mạch máu trưởng thành hoặc khi bị tắc; đồng thời cũng có thể được sử dụng như đường vào dài hạn khi không tạo được hoặc chống chỉ định tạo đường vào mạch máu ngoại vi.
• Lọc màng bụng.
• Đặt catheter lọc màng bụng trước khi khởi đầu điều trị ít nhất 2-4 tuần để có đủ thời gian cho vết thương lành, giúp hạn chế rò dịch lọc và có thời gian huấn luyện BN. Trong thời gian chờ đợi, nếu cần lọc máu khẩn cấp, có thể đặt catheter đường hầm để lọc TNT. Trường hợp kỹ thuật lọc màng bụng thất bại, BN thường chuyển sang lọc TNT nhưng chưa có sẵn đường vào. Do đó, cần tạo AVF/AVG sớm nhất và đặt catheter đường hầm để lọc máu trong thời gian chờ.

Xem thêm mục thời điểm khởi đầu điều trị thay thế thận (lọc máu) ở trên.

Cần tìm hiểu nguyên nhân BN từ chối điều trị thay thế thận và đồng thời xem xét các giải pháp trước khi đưa ra quyết định không lọc máu. Các BN lựa chọn điều trị bảo tồn thường là người lớn tuổi, có nhiều bệnh đồng mắc, khả năng hoạt động chức năng kém hoặc không thể tiếp cận dịch vụ y tế tại các nước có thu nhập thấp và trung bình.

• Mọi hoạt động phải hướng tới lợi ích của BN, bảo vệ quyền lợi của BN, ngăn chặn các tác hại ảnh hưởng đến BN, đồng thời không làm hại BN.
• Theo ý nguyện của BN, dựa trên châm ngôn “Mỗi con người trưởng thành và tâm trí lành mạnh có quyền quyết định điều gì sẽ xảy ra và được thực hiện với cơ thể của chính mình”.
• Không làm hại BN: lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu, tránh các can thiệp không cần thiết hoặc làm nặng thêm tình trạng bệnh của BN.
• Đảm bảo tính công bằng trong chăm sóc BN.

BS điều trị cần giải thích và thảo luận với BN và gia đình, người giám hộ, cùng những thành viên quan trọng trong nhóm chăm sóc như BSCK Thận, điều dưỡng, nhân viên Y Xã hội, và chuyên viên chăm sóc giảm nhẹ.

• Cung cấp thông tin: về tình trạng sức khỏe hiện tại của BN, về các phương thức điều trị và các nội dung BN cần quyết định.
• So sánh các phương thức: cung cấp thông tin chính xác về ưu nhược điểm, sự giống nhau và khác nhau giữa các phương thức điều trị.
• Quan điểm cá nhân: xây dựng quan điểm của từng cá nhân về từng phương thức theo từng trường hợp cụ thể.
• Đánh đổi: hỗ trợ BN cân nhắc những gì cần đánh đổi dựa trên ưu và nhược điểm của từng phương thức.
• Quyết định: hỗ trợ BN lựa chọn phương thức mà BS đánh giá là tốt nhất cho họ.

• Làm chậm quá trình mất chức năng thận: cân nhắc liều và có thể ngừng các thuốc ức chế hệ RAA (thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin II) nhằm giảm nguy cơ tăng kali máu và cải thiện MLCT ở BN BTGĐC. Nếu đã khởi đầu thuốc ức chế SGLT2 từ khi MLCT ≥ 20ml/phút/1,73m², tiếp tục duy trì đến giai đoạn cuối.
• Kiểm soát huyết áp: tránh các bất lợi do huyết áp tăng cao (như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim) và đồng thời bảo tồn chức năng thể chất, nhận thức cũng như chất lượng cuộc sống. Tránh tình trạng hạ huyết áp gây té ngã, chóng mặt, mệt và rối loạn nhận thức. Khuyến cáo duy trì HA ≤150/90 mmHg.
• Điều trị thiếu máu nhằm cải thiện mệt mỏi, giảm suy tim và hạn chế truyền máu: sử dụng erythropoietin và sắt; mục tiêu Hb 11g/dL.
• Điều trị tăng phosphate máu: dùng thuốc gắn phosphate và hạn chế thực phẩm giàu phosphate. Sử dụng Vitamin D dạng hoạt tính với liều thấp để điều trị mệt, yếu cơ, mất cơ và giảm nguy cơ gãy xương.
• Hạn chế protein đưa vào: 0,8g/Kg/ngày trở xuống ở BTM G3-5, khuyến cáo mức 2C. Bổ sung keto-analog khi lượng protein đưa vào rất thấp (<0,4g/Kg/ngày). Việc hạn chế protein quá mức có thể không cần thiết ở những BN đang được chăm sóc giảm nhẹ vì đa số đã suy kiệt nặng. Hạn chế các thực phẩm làm tăng kali máu và giảm NaCl xuống < 5g/ngày. Chế độ ăn kiêng cần cá thể hóa theo các triệu chứng liên quan, ví dụ: hạn chế phosphor khi BN có hội chứng chân không yên, ngứa do urê máu cao, tăng lắng đọng Canxi và phospho ở BN đau cơ, giả gout.
• Điều chỉnh toan chuyển hóa: điều trị bằng bicarbonate uống và chỉnh liều để đạt mục tiêu HCO₃ ≥ 23mmol/L.
• Điều trị tăng kali máu: giảm liều hoặc ngừng các thuốc có thể gây tăng kali như nhóm ức chế hệ RAA. Nếu tăng kali máu kéo dài, cần điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc trao đổi cation đường uống như sodium polystyrene sulfonate, calcium polystyrene sulfonate, polymer gắn calcium trao đổi kali thế hệ mới hoặc muối silicate của nguyên tố zirconium, các thuốc này có vai trò cố định kali ở đường tiêu hóa.
• Lợi tiểu và hạn chế nước để kiểm soát quá tải dịch: thực hiện tùy theo lượng nước tiểu.
• Điều trị triệu chứng: bao gồm giảm đau, ngứa, nôn và buồn nôn, khó thở, co giật…