COVID-19: Dinh dưỡng

GIỚI THIỆU

Để bảo đảm kế hoạch dinh dưỡng cho người bệnh COVID-19, cần tuân thủ các nguyên tắc chung sau:

Đáp ứng đủ năng lượng, chất dinh dưỡng và nước nhằm cải thiện thể trạng và hỗ trợ miễn dịch.
Đối với người bệnh còn ăn uống được: thực hiện dinh dưỡng qua đường miệng (dùng thức ăn thông thường) và bổ sung tối thiểu 1 bữa phụ bằng sữa/súp dinh dưỡng chuẩn hoặc cao năng lượng, đạm cao.
Đối với người bệnh nặng: triển khai dinh dưỡng qua sonde sớm trong vòng 48 tiếng ngay sau khi kiểm soát được huyết động để duy trì chức năng tiêu hóa và miễn dịch của ruột.
Dinh dưỡng tĩnh mạch được chỉ định sớm khi dinh dưỡng tiêu hóa có chống chỉ định hoặc khi không đạt đủ nhu cầu năng lượng và đạm.
Bổ sung vitamin và vi lượng với liều tối thiểu cơ bản để bảo đảm chuyển hóa tế bào và miễn dịch.

BMI <18,5 (trường hợp suy dinh dưỡng nặng khi < 16,0), hoặc
Sụt > 5% cân nặng (CN) trong vòng 6 tháng trước khi nhập viện (trường hợp nặng khi > 10%), hoặc
Có teo cơ và/hoặc teo mỡ (trường hợp nặng khi suy mòn nặng).
Albumin < 3,5g/dL và/hoặc prealbumin/máu < 20mg/dL (lưu ý: chỉ số này có thể thấp còn do viêm, nhiễm khuẩn nặng, suy gan hoặc suy thận).
Khác: Ion đồ/máu (Mg2+, phospho, nhằm ngăn ngừa Hội chứng Nuôi ăn lại).

Nhu cầu dinh dưỡng được xác định theo phân loại tình trạng bệnh.

Mức độ nặng của bệnh	Nhẹ	Trung bình	Nặng/ Hồi sức
Năng lượng (Kcal/kg/ngày)	27-30	Trong 3 ngày đầu: 20-25 Các ngày sau: 25-30	Trong 3 ngày đầu: < 20 Các ngày sau: 25-30 Tránh cung cấp thừa năng lượng trong giai đoạn cấp (trong vòng 7 ngày đầu) (Xem lưu ý)
Protid (g/kg/ngày)	1-1.2	1.2-1.5	3 ngày đầu: < 1.2 Các ngày về sau: 1,3-2,0 Dịch truyền TM: AA 7-10%
Bệnh thận mạn, ĐT bảo tồn	0,8-1,0	1-1,3
Bệnh thận mạn có lọc máu	1,2-1,4	1,3-1,5
Lipid	≤ 30% tổng năng lượng		0,7-1,3g/kg/ngày (Tối đa 1,5g/kg/ngày) Nên dùng lipid TTM (10%/ 20%) với acid béo hỗn hợp gồm omega 6 (dầu nành), omega 9 (oliu), hoặc omega 3 (dầu cá) ± MCT
Vi chất dinh dưỡng	Đa vitamin, vi lượng liều cơ bản		Đa vitamin, vi lượng liều cơ bản (cao hơn cho vitamin C, B, kẽm, sắt, selen trong lọc máu, CRRT)
Nước/ dịch	20-40 ml/kg/ngày+ Nước mất bất thường (da, hơi thở...) hoặc 2,0-2,5l /ngày		20-40 ml/kg/ngày+ Nước mất bất thường (da, hơi thở...) hoặc 2,0-2,5l /ngày

Lưu ý:

Béo phì (BMI ≥ 30): < 25 kcal/kg/ngày (CN lý tưởng/ hiệu chỉnh) hoặc 11-14kcal/kg/ngày (CN hiện tại/ tiền sử CN) (BMI lý tưởng # 22)
SDD nặng: 35-40 kcal/kg/ngày (trong giai đoạn hồi phục)
Cần tính năng lượng không từ dinh dưỡng (nếu có), tránh thừa năng lượng trong giai đoạn cấp:
- Propofol (1kcal # 1ml), nếu truyền 20ml/giờ trong 24 tiếng cung cấp # 500kcal.
- Kháng đông trisodium citrate (3kcal/g).

Ăn 3 bữa chính trong ngày bằng thức ăn thông thường (như cơm, cháo, súp) phù hợp.
Có 1-2 bữa phụ (200- 250ml/ bữa phụ) với sữa/súp dinh dưỡng (dạng lỏng, dùng ngay, chai, hộp) chuẩn (1ml=1kcal) hoặc cao năng lượng (1ml=1,25-1,5kcal), lượng đạm cao (tối thiểu 4g protid/100kcal) nhằm tăng thêm năng lượng và đạm, nâng cao thể trạng và miễn dịch, đồng thời giúp ngừa hạ đường huyết:
- Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng: 2 bữa phụ/ngà
- Bệnh nhân không suy dinh dưỡng: 1 bữa phụ/ ngày.
Đủ nước (khoảng 2-2,5L/ngày), nhiều hơn khi có sốt cao, thở nhanh, tiêu chảy. Có thể bù dịch bằng Oresol.

Dinh dưỡng qua ống thông sớm (trong vòng 48 tiếng) sau khi huyết động ổn định. Không khuyến cáo dùng syringe để bơm thức ăn vì làm tăng nguy cơ hít sặc và gây kém dung nạp thức ăn.
Đối với người bệnh hồi sức có huyết động được kiểm soát (bao gồm dùng vận mạch liều cao, ECMO, nằm sấp):
- Ngày đầu: 50ml × 4-6 bữa/ cữ ăn bằng sữa/súp DD chuẩn/cao năng lượng, đạm cao (tối thiểu 4,5g/ 100kcal) (giàu đạm peptide nếu có suy chức năng tiêu hóa), nhỏ giọt 10g/phút hoặc 10ml/giờ trong 24 tiếng.
- Đồng thời bổ sung DDTM với tổng glucose (tiêu hóa và tĩnh mạch) # 2g/kg/ngày; 0,8g acid amin/kg/ngày (tiêu hóa, TM).
- Các ngày sau: tăng dần thể tích và tốc độ cho DD qua ống thông; nếu bệnh nhân dung nạp tốt thì tiếp tục điều chỉnh phù hợp theo tình trạng bệnh lý và nhu cầu dinh dưỡng, đồng thời hiệu chỉnh DDTM tương ứng.
Trong DDTM toàn phần/ bổ sung chiếm phần lớn: ưu tiên sử dụng túi 3 ngăn (ngoại vi, trung tâm). Đối với túi DDTM 3 ngăn truyền trung tâm nên dùng loại 1000ml có 1200kcal, 56 protid/AA.

Trước khi bắt đầu và trong suốt quá trình nuôi dưỡng ở bệnh nhân COVID-19 mức độ trung bình/nặng, hồi sức.

Tiêu chuẩn RF (Refeeding syndrome):

Giảm bất kỳ 1, 2 hoặc 3 chất (Phosphor, Kali, Magne/máu).
RF nhẹ: giảm 10-20.
RF trung bình/ trung bình: giảm 20-30%.
RF nặng: giảm > 30% và có suy tạng do giảm các chất trên và/hoặc do thiếu vitamin B1.
VÀ xuất hiện trong vòng 5 ngày bắt đầu hoặc tăng cung cấp năng lượng đáng kể.

Đối tượng có nguy cơ cao: Cần 1 yếu tố

BMI < 16,0
Sụt cân 7,5% CN/3 tháng hoặc 10%/ 6 tháng
Không hoặc bỏ ăn trong 7 ngày
Thiếu trung bình/ nặng hoặc thiếu nhẹ/ bình thường nhưng gần đây thấp cần bổ sung đáng kể hoặc bổ sung nhiều liều
Teo cơ nặng
Bệnh mạn tính nặng

Hạ phosphor, kali, magne/máu nặng: Trì hoãn nuôi dưỡng (tiêu hóa và tĩnh mạch) hoặc không tăng cung cấp năng lượng cho đến khi điều chỉnh ổn các điện giải này.
Bổ sung 100mg vitamin B1 (tiêm bắp) hoặc 300-400mg (uống): trước khi bắt đầu nuôi dưỡng hoặc truyền glucose tĩnh mạch và trong 5-7 ngày hoặc lâu hơn nếu cần thiết.
Trong 24 giờ đầu: bắt đầu nuôi dưỡng 100-150g dextrose hoặc 10-20kcal/kg/ngày (dinh dưỡng qua tiêu hóa, glucose TTM) hoặc 50-100ml/bữa × 4-6 bữa/ngày. Sau đó tăng 33% năng lượng trong mỗi 1-2 ngày và đạt nhu cầu năng lượng, đạm trong 3-5 ngày đầu (bệnh nhẹ/ trung bình) hoặc 5-7 ngày đầu (bệnh nặng).
Đa vitamin truyền tĩnh mạch pha vào dung dịch DD truyền TM, trừ khi có chống chỉ định. Trong DD qua đường tiêu hóa đầy đủ, bổ sung đa vi chất DD, 1 lần trong ngày, trong 10 ngày hoặc lâu hơn nếu cần thiết.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ion đồ, tim mạch, hô hấp, cân nặng (xuất nhập, dinh dưỡng).

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)