Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân điều trị tích cực (ICU)

Post key: eb393dc5-862b-5205-b4e3-1825e086034d
Slug: du-phong-thuyen-tac-huyet-khoi-tinh-mach-o-benh-nhan-dieu-tri-tich-cuc-icu
Excerpt: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi, là một quá trình bệnh lý. Ở bệnh nhân điều trị tích cực (ICU), cần đánh giá nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu và các chống chỉ định trước khi triển khai dự phòng. Quy trình dự phòng: - Đánh giá hằng ngày (hoặc thường xuyên hơn khi có thay đổi lâm sàng); sử dụng IMPROVE để phân tầng nguy cơ chảy máu. - Nếu không có nguy cơ TTHKTM thấp: khởi động máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC). - Nếu nguy cơ TTHKTM nguy cơ chảy máu cao (IMPROVE ≥ 7): ưu tiên IPC; khi nguy cơ chảy máu giảm có thể phối hợp hoặc chuyển sang dự phòng bằng thuốc chống đông. - Nếu nguy cơ chảy máu thấp (IMPROVE < 7): có thể sử dụng dự phòng dược lý bằng enoxaparin 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày hoặc heparin thường 5.000 ĐV x 2–3 lần/ngày, có thể phối hợp IPC. Trước khi chỉ định thuốc chống đông cần xét nghiệm công thức máu (đặc biệt tiểu cầu), chức năng thận và các xét nghiệm đông máu cơ bản (INR, aPTT). Tuyệt đối không dùng chống đông khi có suy gan nặng, xuất huyết não, xuất huyết đang tiến triển, tiền sử HIT kèm giảm tiểu cầu nặng, tiểu cầu <50.000/µl, dị ứng thuốc chống đông, rối loạn đông máu nặng (ví dụ hemophilia…); ưu tiên biện pháp cơ học (IPC). Chống chỉ định tương đối: trì hoãn chống đông khi nguy cơ xuất huyết chưa giảm (chọc dò tủy sống, suy thận nặng MLCT ≤30 ml/phút, đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirin/clopidogrel, tiểu cầu <100.000/µl, tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát, mới phẫu thuật sọ não/tủy sống hoặc xuất huyết nội nhãn…) Thời gian dự phòng: duy trì đến khi khả năng vận động trở lại mức mong đợi/chấp nhận được trên lâm sàng hoặc khi bệnh nhân ra viện.
Recognized tags: du-phong, icu, chong-dong, xet-nghiem

GIỚI THIỆU

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi là các biểu hiện cấp tính của cùng một quá trình bệnh lý, được gọi chung là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Do đó, việc nhận diện nguy cơ và triển khai biện pháp dự phòng cần được thực hiện ở tất cả bệnh nhân có nguy cơ.

CÁC BƯỚC DỰ PHÒNG

Tất cả bệnh nhân điều trị tích cực
Đánh giá nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu và chống chỉ định đối với thuốc chống đông:
  • Ngay khi vào Khoa điều trị tích cực (ICU).
  • Hằng ngày, và thậm chí thường xuyên hơn khi có biến đổi về tình trạng lâm sàng; hoặc theo mục tiêu chăm sóc tích cực.
Nguy cơ TTHKTM Thấp Cao
Biện pháp dự phòng Không bệnh nhân ICU nào có nguy cơ TTHKTM thấp Nguy cơ chảy máu
CAO
(IMPROVE ≥ 7)
THẤP
(IMPROVE < 7)
Khởi động IPC ngay từ khi vào viện
Khi nguy cơ chảy máu giảm: phối hợp, hoặc chuyển từ IPC sang các biện pháp dược lý 		Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ ngày TDD bụng
HOẶC:
Heparin thường x 5000ĐV x 2 lần/ngày
HOẶC:
Heparin thường x 5000ĐV x 3 lần/ngày
Có thể phối hợp IPC với các biện pháp dược lý
Thời gian dự phòng Không áp dụng Duy trì đến khi khả năng vận động trở lại mức mong đợi hoặc chấp nhận được trên lâm sàng, hoặc khi bệnh nhân ra viện.

Đánh giá nguy cơ chảy máu

Thang điểm IMPOVE

Chống chỉ định với thuốc chống đông

Trước khi chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông, bệnh nhân cần được xét nghiệm công thức máu (đặc biệt tiểu cầu), chức năng thận và một số xét nghiệm đông máu cơ bản như INR, aPTT…
Chống chỉ định tuyệt đối (1)
Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố dưới đây. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học
  • Suy gan nặng
  • Xuất huyết não
  • Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
  • Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT
  • Giảm tiểu cầu, với số lượng tiểu cầu < 50.000/µl
  • Dị ứng thuốc chống đông
  • Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải (VD hemophilia)
Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm
  • Chọc dò tuỷ sống
  • Suy thận nặng (MLCT ≤ 30 ml/phút)
  • Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)
  • Số lượng tiều cầu <100.000/µl
  • Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HAtâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HAtâm trương > 110 mmHg)
  • Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
  • Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)
(1) Tất cả các BN nhập viện, đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông, sẽ không được chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông.

Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng(IPC)

Tài liệu tham khảo

  1. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022