GIỚI THIỆU
Tuần hoàn tử cung – rau – thai có nhiệm vụ cung cấp oxy cho thai. Khi một nguyên nhân làm giảm tưới máu hệ thống tử cung–rau–thai, hoặc từ gai rau đến thai bị ảnh hưởng, lượng oxy chuyển đến thai sẽ giảm, dẫn đến suy thai.
Hiện tượng này có thể xuất hiện trong quá trình thai nghén và đặc biệt đáng lưu ý trong giai đoạn chuyển dạ. Mức độ thiếu oxy nhiều hay ít, có tính trường diễn hay cấp tính, đều ảnh hưởng đến mức độ thai suy và có thể đưa đến tử vong.
- Suy thai cấp tính là tình trạng thai nhi bị thiếu Oxy cấp tính, gây ra các tổn thương cho thai. Nguyên nhân của suy thai cấp có thể bắt nguồn từ các yếu tố liên quan đến mẹ, thai hoặc bánh rau, dây rốn. Trường hợp nặng, suy thai cấp có thể gây tổn thương não ở trẻ sơ sinh hoặc thai chết.
- Suy thai cấp thường xảy ra đột ngột trong quá trình chuyển dạ, đe dọa tính mạng thai; vì vậy cần chẩn đoán và xử trí kịp thời. Suy thai mạn cũng có thể nhanh chóng tiến triển thành suy thai cấp khi chuyển dạ diễn ra.
CHẨN ĐOÁN
Suy thai trong thời kỳ có thai
Triệu chứng:
Xét nghiệm:
- Chiều cao tử cung phát triển chậm (gợi ý thai kém phát triển).
- Giảm cử động thai (từ 23 giờ trở đi, cử động thai dưới 12 lần trong 2 giờ) hoặc thay đổi cử động thai.
- Nhịp tim thai thay đổi: trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 lần/phút.
- Ối: nước ối có màu xanh (cần soi ối nhiều lần).
- Monitor sản khoa, truyền ocytocin hoặc vê núm vú: theo dõi để phát hiện Dip I, Dip II, và tim thai không đáp ứng test không đả kích.
- Siêu âm xác định chỉ số nước ối (có giá trị trong thai già tháng).
Suy thai trong chuyển dạ
- Nước ối có màu xanh (xảy ra khi vỡ ối hoặc khi bấm ối).
- Nghe nhịp tim thai (bằng ống gỗ) thay đổi: trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 lần/phút.
- Theo dõi liên tục nhịp tim thai bằng máy monitor sản khoa, ghi nhận nhịp tim thai chậm muộn (DipII) hoặc nhịp tim thai biến đổi; đồng thời nhịp tim thai dao động ít dưới 5 nhịp.
- Siêu âm: xác định lượng nước ối giảm (chỉ số nước ối giảm).
- Đo pH máu đầu thai nhi và máu rốn ngay sau đẻ.
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
-
Thay đổi về tim thai
- Thay đổi tần số: nhịp tim thai bình thường có tần số 120-160 lần/phút. Nhịp tim thai chậm khi tần số < 120 lần/phút và nhịp tim thai nhanh khi tần số > 160 lần/phút. Tuy nhiên, không ghi nhận mối liên quan giữa nhịp tim thai nhanh 160 - 180 lần/phút với suy thai.
- Trong cơn co tử cung, nếu tần số tim thai giảm đi cần nghi ngờ suy thai.
- Nhịp tim thai nhanh có thể gặp khi tình trạng thiếu Oxy của thai còn bù: mẹ sốt, thiếu máu, hoặc do dùng thuốc (tăng co, kích thích beta giao cảm), thai non tháng, nhiễm trùng ối, bệnh lý tim bẩm sinh của thai.
- Nhịp tim thai giảm có thể gặp khi thai bị thiếu Oxy mất bù: chèn ép dây rốn, hạ thân nhiệt, mẹ dùng thuốc (ức chế beta giao cảm, Magnesium sulfate), bệnh lý tim bẩm sinh của thai. Khi xuất hiện nhịp tim thai chậm cần thái độ xử trí tích cực do đây là dấu hiệu cảnh báo.
-
Thay đổi nước ối
- Phân su trong nước ối là tình trạng thường gặp: chiếm khoảng 20 - 23% các cuộc chuyển dạ đủ tháng có hiện tượng này, tuy nhiên cũng có thể liên quan đến suy thai ở một số trường hợp.
Đo CTG
Nhịp tim thai bình thường trên CTG:
- Nhịp tim thai cơ bản 120 - 160 lần/phút.
- Có ít nhất hai nhịp tăng trong 10 phút (nhịp tăng được định nghĩa là tăng > 15 nhịp trên nhịp tim thai cơ bản kéo dài trên 15 giây). Tất cả thai nhi khỏe mạnh phải có tăng nhịp tim thai nhất thời trong vòng 100 phút.
- Dao động nội tại 5 - 25 lần/phút.
- Không có nhịp giảm.
- Nhịp tim thai cơ bản < 120 hoặc > 160 lần/phút.
- Dao động nội tại < 5 nhịp/phút, kéo dài > 30 giây.
- Xuất hiện nhịp giảm chậm, giảm kéo dài và nhịp giảm biến đổi.
| Loại CTG | Đặc điểm | Tiên lượng |
|---|---|---|
| 1 |
|
Tiên lượng tốt, không suy thai |
| 2 |
Tập hợp tất cả các biểu đồ mà ở thời điểm hiện tại không thỏa mãn các điều kiện của biểu đồ CTG loại 1 hoặc loại 3, chưa đủ bằng chứng xác thực tình trạng suy thai nhưng cũng chưa thể khẳng định tình trạng thăng bằng kiềm toan của thai bình thường. Bao gồm:
|
Nghi ngờ suy thai, cần có hành động thích hợp. |
| 3 |
1 trong 2 biểu đồ sau.
- Biểu đồ hình sin. - Mất dao động nội tại và 1 trong các yếu tố:
|
Suy thai |
TIẾN TRIỂN
- Thiếu oxy ban đầu thai còn có đáp ứng bù trừ: điều chỉnh sự phân bổ máu cung cấp oxy đầy đủ cho não, tim, gan; đồng thời giảm cung cấp oxy tới ruột, da.
- Khi thiếu oxy nhiều hoặc kéo dài, thai không còn khả năng đáp ứng bù trừ thiếu oxy ở não, tim. Tổ chức bị thiếu oxy, chuyển hóa năng lượng giảm trong điều kiện yếm khí, pH giảm; thai nhi nhiễm toan và chết trong tử cung, hoặc chết sau khi đẻ ra.
XỬ TRÍ
Trong khi có thai
Khám thai và theo dõi, đặc biệt ở những thai nhi có nguy cơ, nhằm phát hiện suy thai.
- Theo dõi nhịp tim thai (bằng ống nghe) sau khi vê núm vú trong và sau cơn co để nhận biết nhịp tim thay đổi.
- Soi ối nhiều lần để phát hiện nước ối xanh.
- Thử nghiệm ocytocin hay vê núm vú, kết hợp theo dõi bằng máy monitor sản khoa khi có điều kiện.
- Đánh giá độ trưởng thành của thai để đình chỉ thai trong trường hợp có chỉ định. Siêu âm: đường kính lưỡng đỉnh (trên 90mm, thai trên 38 tuần), đường kính trung bình bụng (trên 94mm, thai nặng trên 2500g), độ canci hóa bánh rau độ 3, chỉ số nước ối (nước ối giảm) trên thai ≥ 42 tuần.
- Chỉ số nước ối: ≤ 28mm thường phải mổ lấy thai; 28-40mm thì phải đình chỉ thai nghén (gây chuyển dạ đẻ, nếu thất bại thì mổ lấy thai); 40-60mm theo dõi sát; trên 60mm là bình thường.
Khi chuyển dạ
- Phát hiện suy thai để lấy thai ra kịp thời. Theo dõi thể trạng và bệnh lý người mẹ; đo nhịp tim thai 10-15 phút/lần; theo dõi cơn co tử cung phù hợp theo giai đoạn chuyển dạ. Nếu cường độ cơn co tử cung tăng lên và/hoặc nhịp độ co không phù hợp, cần sử dụng thuốc giảm co.
- Theo dõi nhịp tim thai liên tục bằng máy monitor sản khoa để phát hiện DipII, Dip biến đổi và tình trạng nhịp tim thai dao động ít hơn 5 nhịp. Nếu có Dip II, Dip biến đổi, và tim thai dao động ít không đủ điều kiện thì chỉ định làm Forceps; nếu không đủ điều kiện làm Forceps thì tiến hành mổ lấy thai.
- Đo lượng nước ối ở các trường hợp thai nghén quá ngày sinh, lượng nước ối giảm, có phân su sánh đặc thì nên mổ lấy thai và không thử thách để đẻ đường dưới.
Xử trí cụ thể
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và CTG để xác định tình trạng suy thai.
CTG loại 2
- Chỉ định nằm viện theo dõi, thở Oxy, hồi sức thai.
- Theo dõi và đánh giá thai liên tục bằng CTG, kết hợp khám lâm sàng (tần suất khám lâm sàng phụ thuộc kết quả CTG).
- Chuẩn bị sẵn sàng phương án mổ lấy thai cấp cứu để xác định là suy thai.
- Sử dụng test pH máu da đầu giúp chẩn đoán xác định suy thai khi có chỉ định.
CTG loại 3
-
Cần can thiệp lấy thai càng sớm càng tốt bằng 1 trong 2 phương pháp sau:
-
Trong lúc chuẩn bị mổ lấy thai, có thể áp dụng một số biện pháp điều trị nội khoa.
- Nếu là ngôi chỏm và đủ điều kiện đẻ đường dưới: chỉ định Forceps.
- Các trường hợp còn lại: chỉ định mổ lấy thai cấp cứu.
- Cung cấp Oxy cho mẹ: thở Oxy 5-6 lít/phút, ngắt quãng.
- Nằm nghiêng trái để hạn chế việc tử cung chèn ép vào các mạch máu lớn ở bụng.
- Truyền dịch: dựa theo dõi huyết động của mẹ; nếu thấp thì bù dịch nhằm giúp cải thiện nội môi cho thai. Có thể dùng Ringer lactat. Không sử dụng glucose truyền cho mẹ để hồi sức thai vì sẽ làm tăng nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh ngay sau đẻ.
- Cho kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng hoặc hạ sốt; khi sốt trên 38.5 độ C.
- Nếu cơn co cường tính: dừng truyền Oxytocin, dùng thuốc giảm co (No-span, Buscopan,..).
- Chuẩn bị tốt các công tác hồi sức sơ sinh: báo bác sĩ sơ sinh, chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị hồi sức sơ sinh.
- Thực hiện báo phòng mổ, gây mê theo đúng quy trình chuẩn bị phẫu thuật.
- Trường hợp mổ lấy thai tối cấp cứu (suy thai cấp do sa dây rau, vỡ tử cung,..): triển khai kích hoạt CODE YELLOW.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.
- ĐỌC BĂNG GHI CTG
- Phác đồ điều trị Sản Phụ Khoa 2019 Bệnh viện Từ Dũ TP HCM.
- American College of Obstertricians and Gynecologists. ACOG Committee Oponinion. Clinical Guidance
- Suy thai cấp. Quy trình sản phụ khoa Vinmec