Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Post key: ecb55cfd-e215-5a6d-abc1-cf79b4d893e9
Slug: viem-noi-tam-mac-nhiem-trung-2
Excerpt: VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG (IE): Hướng dẫn tiếp cận cấp cứu và chẩn đoán theo tiêu chuẩn DUKE (bản sửa đổi theo ESC 2023). Nhấn mạnh: xử trí ban đầu theo ABCDE, chỉ định nhập viện, lấy cấy máu nối tiếp (3 bộ trong 24 giờ đầu), làm xét nghiệm công thức máu/CRP/Lactate, xét nghiệm nước tiểu và tìm ổ nhiễm khác. Chẩn đoán dựa trên phối hợp lâm sàng–vi sinh–hình ảnh: siêu âm tim (TTE/TEE), CT tim và các phương tiện hình ảnh hạt nhân khi cần. Trình bày các biện pháp can thiệp gồm liệu pháp kháng sinh IV theo kinh nghiệm sau khi lấy mẫu, phối hợp kiểm soát huyết khối/tắc mạch và hội chẩn tim mạch–truyền nhiễm–phẫu thuật tim; điều trị phẫu thuật/loại bỏ nguồn nhiễm khi có chỉ định, và dự phòng kháng sinh cho nhóm nguy cơ cao trước các thủ thuật (nha khoa, tai-mũi-họng/hô hấp, tiểu phẫu).
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, thu-thuat, xet-nghiem, hinh-anh, khang-sinh, du-phong

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: khó chịu, đau ngực, khó thở.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Đánh giá đường thở
B (hô hấp) ± Tăng tần số thở
C (tuần hoàn) Huyết áp giảm hoặc bình thường, tăng nhịp tim, tiếng thổi ở tim
D (khiếm khuyết thần kinh) Thay đổi ý thức (V,P,U,D)*
E (bộ lộ thăm khám) Sốt, nốt Osler, đốm Roth, tổn thương Janeway
LPC (xét nghiệm tại giường) Tăng bạch cầu (WBC), giảm Hb, cấy máu, tăng Lactate, giảm tiểu cầu
UPC (siêu âm tại giường) Siêu âm tim: sùi, áp xe
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng).

BỆNH SỬ

Dấu hiệu và triệu chứng

  • Sốt, tiếng thổi ở tim, thiếu máu, khó thở, ho, choáng váng, ngất.

Tình trạng thuận lợi

  • Yếu tố bệnh nhân (Tuổi > 60, giới tính nam, sử dụng thuốc tiêm, răng giả kém, nhiễm trùng răng hoặc mới chăm sóc răng miệng),
  • Bệnh lý đi kèm (bệnh tim cấu trúc, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, van tim nhân tạo, tiền sử nhiễm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, sự hiện diện của thiết bị nội mạch, chạy thận nhân tạo mãn tính, nhiễm HIV).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Nhiễm trùng da và mô mềm; nhiễm trùng thiết bị tim; nhiễm trùng khớp giả; nhiễm trùng ống thông (catheter) nội mạch; nhiễm trùng cơ xương; viêm màng não; tắc mạch phổi; viêm mạch; u tân sinh.

THĂM DÒ

Tất cả bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác nhận viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (IE) cần nhập viện, thực hiện siêu âm qua thành ngực (TTE) và cấy máu nối tiếp.

Xét nghiệm

  • Cấy máu (ba bộ trong 24 giờ đầu); số lượng tế bào máu trong công thức máu (thiếu máu và tăng bạch cầu); tốc độ lắng hồng cầu và giá trị protein phản ứng C (CRP) tăng lên; que thăm dò (test) nước tiểu (tiểu máu và protein niệu); nuôi cấy các vị trí khác nhằm định hướng chẩn đoán phân biệt (ví dụ: chọc dò tủy sống); xét nghiệm thấp khớp; chọc hút tủy xương.

Tiêu chí chẩn đoán

Tiêu chuẩn DUKE sửa đổi theo ESC 2023

1. Tiêu chuẩn lâm sàng chính
1.1 Cấy máu dương tính đối với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
  • Các vi khuẩn điển hình gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng từ 2 lần cấy máu riêng biệt: liên cầu đường miệng (Oral streptococci), Streptococcus gallolyticus (trước đây là S. bovis), vi khuẩn nhóm HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella), tụ cầu vàng ( S. aureus), E. Faecalis.
  • Vi khuẩn có thể gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng từ cấy máu dương tính liên tiếp:
    • ≥ 2 máu cấy máu dương tính lấy mẫu máu cách nhau > 12 giờ,
    • Cả 3 hay đa số trong ≥ 4 lần cấy máu (với lần đầu tiên và lần cuối cùng cách nhau ≥ 1 giờ).
  • 1 lần cấy máu d­ương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu giá kháng thể IgG kháng pha 1 >1:800.
1.2 Hình ảnh học dương tính đối với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Các tổn thương giải phẫu và chuyển hóa ở van, quanh van/ quanh van nhân tạo và vật liệu lạ đặc trưng của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng được phát hiện bằng bất kỳ kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nào sau đây:
  • Siêu âm tim (qua thành ngực [TTE] và qua thực quản [EOE]).
  • CT tim.
  • [18F]-FDG-PET/CT(A) (Chụp cắt lớp phát xạ positron 18 F-fluorodeoxyglucose)/(CT mạch máu).
  • WBC SPET/CT (chụp cắt lớp phát xạ photon đơn/chụp cắt lớp vi tính bạch cầu).
2. Tiêu chuẩn lâm sàng phụ
  • Các tình trạng nguy cơ (tức là tình trạng bệnh tim có nguy cơ cao hoặc trung bình mắc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc người tiêm chích ma túy).
  • Sốt được xác định khi nhiệt độ > 38 o C.
  • Tắc mạch lan toản (bao gồm cả những trường hợp không có triệu chứng chỉ được phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh):
    • Thuyên tắc/nhồi máu phổi và toàn thân nặng và áp xe;
    • Biến chứng nhiễm trùng xương khớp từ máu (tức là viêm cột sống do nhiễm trùng);
    • Phình động mạch chủ do nhiễm trùng;
    • Tổn thương thiếu máu cục bộ/ xuất huyết nội sọ;
    • Xuất huyết kết mạc;
    • Tổn thương Janeway.
  • Hiện tượng miễn dịch:
    • Viêm cầu thận;
    • Nốt Osler và chấm Roth;
    • Yếu tố dạng thấp.
  • Bằng chứng vi sinh:
    • Cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng tiêu chí chính như đã nêu ở trên;
    • Bằng chứng huyết thanh về nhiễm trùng hoạt động với vi sinh vật gây Viêm nội tâm mạc nhiềm trùng.

Mức độ chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn DUKE sửa đổi theo ESC 2023

Mức độ chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn DUKE sửa đổi
Mức độ chẩn đoán Tiêu chuẩn
Chẩn đoán xác định
(definite infective endocarditis)
  • 2 tiêu chuẩn chính, hoặc
  • 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc
  • 5 tiêu chuẩn lâm sàng phụ.
Nghi ngờ(có thể) viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
(possible infective endocarditis)
  • Phối hợp 1 tiêu chuẩn chính và 1-2 tiêu chuẩn lâm sàng phụ, hoặc
  • 3-4 tiêu chuẩn phụ.
Loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
  • Không đáp ứng các tiêu chí xác định hoặc có thể khi nhập viện dù có hoặc không có chẩn đoán thay thế chắc chắn.

Hình ảnh học

  • Siêu âm tim (siêu âm tim qua ngực VÀ qua thực quản), chụp X-quang/CT ngực, chụp X-quang xoang và nha khoa, chụp CT toàn thân để loại trừ các tình trạng khác.

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Thuốc

  • Liệu pháp kháng sinh IV theo kinh nghiệm (empiric) được khởi đầu trước khi có kết quả nuôi cấy nhưng sau khi đã lấy mẫu; trong trường hợp tắc van tim do huyết khối cấp tính, xem xét tiêu huyết khối.

Thủ thuật

  • Cung cấp oxy bổ sung và hỗ trợ thông khí khi cần thiết.
  • Suy tuần hoàn do sốc tim hoặc sốc nhiễm trùng phải được điều chỉnh bằng cách tăng thể tích và/hoặc áp dụng thiết bị hỗ trợ tuần hoàn theo gói nhiễm trùng huyết (Sepsis Bundle).
  • Sốc tim kháng trị có thể cần sử dụng bơm bóng đối xung động mạch chủ(IABP) hoặc phẫu thuật tim khẩn cấp: chống chỉ định ở bệnh nhân suy van động mạch chủ.

Hội chẩn

  • Chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, bác sĩ tim mạch và bác sĩ phẫu thuật tim.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Chẩn đoán bổ sung

  • Chụp CT ngực và thực hiện siêu âm tim qua thực quản (TEE); theo dõi bằng ECG.

Điều trị bổ sung

  • Thực hiện điều trị phẫu thuật và/hoặc loại bỏ thiết bị y tế (đưa vào cơ thể) bị nhiễm trùng, hoặc loại bỏ nguồn lây nhiễm.

Phòng ngừa

  • Những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp phải kết cục bất lợi do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cần được dự phòng bằng kháng sinh trước các thủ thuật như thủ thuật nha khoa, thủ thuật tai-mũi-họng/hô hấp và thủ thuật tiểu phẫu.

THẬN TRỌNG

  • Biến chứng: Sốc nhiễm trùng, sốc tim, đột quỵ

Tài liệu tham khảo

  1. Infective Endocarditis. CERTAIN
  2. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis
  3. Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020). Tim Mạch Học