Lọc máu cấp cứu, bao gồm lọc máu liên tục (CRRT)

Lọc máu trong cấp cứu bao gồm thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo (IHD) và lọc máu liên tục (CRRT). Thẩm phân phúc mạc thường được cân nhắc tại những cơ sở không triển khai được lọc máu bằng máy thận nhân tạo. Khả năng loại bỏ dịch khi sử dụng thẩm phân phúc mạc nhìn chung khó dự đoán. Trong nội dung này, tài liệu tập trung vào: (1) nguyên lý của lọc máu ngoài cơ thể với các cơ chế chính như siêu lọc (UF/Ultrafiltration), đối lưu (Convection), khuếch tán (Diffusion) và hấp phụ (Adsorption); (2) các kỹ thuật lọc máu theo cơ chế, gồm Hemofiltration (HF), Hemodialysis (HD), HaemoPerfusion (HP) và thay huyết tương; (3) các phương thức CRRT thường dùng là SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF, đồng thời đề cập đến các phương thức IRRT như IHD, HDF online, SLEDD.

• EBP (Extracorporeal Blood Purification) – Lọc máu ngoài cơ thể: tất cả các phương pháp lọc máu thực hiện thông qua vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.
• RRT (Renal Replacement Therapy) – Trị liệu thay thế thận: EBP nhằm thay thế chức năng thận khi bị suy giảm.
• IRRT (Intermittent Renal Replacement Therapy) – Trị liệu thay thế thận ngắt quãng, bao gồm các phương thức: IHD, HDF online, SLEDD.
  
• CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) – Trị liệu thay thế thận liên tục (còn gọi là Lọc Máu Liên Tục): là một phương pháp RRT, được tiến hành liên tục 24 giờ mỗi ngày. Các phương thức phổ biến gồm SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF.
• IHD (Intermittent HemoDialysis) – Thẩm tách máu ngắt quãng: là một phương pháp RRT, thực hiện vài giờ mỗi ngày (vài giờ/ngày), còn được gọi là thận nhân tạo.

• IRRT (với mode chính là IHD) còn gọi là thận nhân tạo (thiết bị máy thận nhân tạo). Hệ thống lọc sử dụng nước RO đã được xử lý kèm theo 2 (bình chứa) dung dịch axít và bazơ để tạo ra dịch thẩm tách; nhờ cơ chế thẩm tách, loại bỏ các phân tử nhỏ với tốc độ cao, do đó dễ gây rối loạn huyết động. Vì vậy, không sử dụng ở bệnh nhân tụt huyết áp; kỹ thuật được thực hiện trong thời gian ngắn vài giờ/ngày.
• CRRT còn được gọi là lọc máu liên tục (thiết bị máy lọc máu liên tục). Tốc độ lọc chậm hơn nên ít ảnh hưởng đến huyết động, có thể tiến hành liên tục. Thiết bị lọc sử dụng dịch thay thế/dịch thẩm tách được đóng gói trong các túi sẵn (thường khác nhau về có hoặc không có Kali trong dung dịch). Thông qua các cơ chế: siêu lọc (loại bỏ nước), đối lưu (lấy các chất hòa tan trọng lượng phân tử trung bình), thẩm tách (lấy chất hòa tan trọng lượng phân tử nhỏ), tùy biến để tạo ra các mode khác nhau.
  SCUF: chỉ dùng phương thức siêu lọc, tiến hành chậm, để loại bỏ nước mà không sử dụng dịch thay thế hay thẩm tách.
  CVVH: sử dụng cơ chế chính là đối lưu; dùng dịch thay thế trước màng hoặc sau màng hoặc cả hai để lấy đi các chất hòa tan có trọng lượng phân tử trung bình, thường nhất là các Cytokine.
  CVVHD: sử dụng cơ chế thẩm tách tương tự thận nhân tạo với dịch thẩm tách, giúp lấy đi các phân tử nhỏ như Ure, Creatinin,..
  CVVHDF: là sự phối hợp của cả hai mode CVVH và CVVHD.
  Tất cả các mode trong CRRT đều có cơ chế siêu lọc (loại bỏ nước) ở các mức độ khác nhau. Trong thực hành lâm sàng, về dịch thay thế/dịch thẩm tách, đôi khi cùng một loại dịch; việc quy ước dựa vào cơ chế lọc.

Ngoài ra, máy CRRT còn áp dụng để thay huyết tương (mode TPE, MPS, PEX) nhưng khi thực hiện thì đây vẫn là lọc máu ngắt quãng và là một cơ chế lọc máu khác nữa là hấp phụ dựa vào loại quả lọc chuyên dụng.

Các thuật ngữ cơ chế lọc và kỹ thuật áp dụng Các phương thức (Mode) triển khai các kỹ thuật thông qua các cơ chế lọc máu trong CRRT và thải bỏ loại dịch tương ứng Chú thích:

• EF (Effluent Fluid) dịch thải = UF + RF + DF
• UF (UltraFiltration Fluid) dịch siêu lọc = Removal Fluid là dịch lấy ra từ bệnh nhân thông qua cơ chế siêu lọc. Đây là lượng dịch mất thực trong RRT, góp phần làm giảm cân nặng bệnh nhân, tương tự như loại bỏ nước tiểu hằng ngày.
• RF (Replacement Fluid) dịch thay thế (còn gọi là dịch bù): là dịch đưa trực tiếp vào máu gồm: RF = Dịch thay thế trước màng + Dịch thay thế sau màng. Là lượng lấy ra qua cơ chế đối lưu.
• DF (Dialysate Fluid) dịch thẩm tách: là dịch đưa vào quả lọc (không đưa trực tiếp vào máu) và chạy bên ngoài các sợi rỗng (bằng màng bán thấm) bao dẫn máu. Dòng chảy của dịch thẩm tách đi ngược chiều với dòng chảy của máu; nhờ cơ chế khuếch tán để lấy các chất tan.
• Riêng dịch bù trước bơm một số máy lọc máu không được đưa vào tính toán dịch thải, vì vậy cần lấy ra bằng cách cài đặt thông qua chỉ số Removal Fluid.

Liều CRRT = liều EF (dịch thải) với đơn vị mL/kg/giờ.
Xem thêm: Liều trong CRRT
Các trường hợp riêng biệt

• Với máy thận nhân tạo IHD sử dụng kỹ thuật lọc máu chính là thẩm tách thông qua cơ chế khuếch tán (để điều chỉnh điện giải và thải bỏ các chất có trọng lượng phân tử nhỏ) và siêu lọc (để loại bỏ nước).
• Với thay huyết tương (TPE) sử dụng quả lọc chuyên dụng để loại bỏ huyết hương ra khỏi máu, chỉ giữ lại tế bào máu và thay thế bằng dịch thay thế (Albumin, huyết tương tươi đông lạnh, dịch cao phân tử, dịch tinh thể,..).
• Với cơ chế hấp phụ, cơ chế loại bỏ phụ thuộc vào quả lọc có tính hấp phụ.