Dự phòng nhiễm trùng ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Post key: ef001152-cb73-5696-8e04-e11a21a52b93
Slug: du-phong-nhiem-trung-o-benh-nhan-benh-than-man
Excerpt: **Dự phòng nhiễm trùng ở bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM)** Nhiễm trùng là nguyên nhân tử vong hàng thứ hai sau bệnh tim mạch ở bệnh nhân BTM. Hiệu quả tiêm chủng có thể giảm do suy giảm miễn dịch và rối loạn hàng rào bảo vệ. Các yếu tố nguy cơ gồm rối loạn miễn dịch qua trung gian kháng thể và tế bào, bệnh kèm cần điều trị thuốc ức chế miễn dịch, đái tháo đường/tăng huyết áp, thiếu dinh dưỡng, suy yếu da–niêm mạc, nguy cơ từ catheter (đường vào mạch máu, catheter lọc màng bụng/điều trị thay thế), quá tải sắt, tuổi cao. Các tác nhân gây nhiễm trùng thường gặp tùy vị trí: nhiễm liên quan catheter tĩnh mạch (S. epidermidis, S. aureus), nhiễm liên quan catheter lọc màng bụng (Enterococcus faecium, E. coli, S. aureus, Candida), nhiễm tại vị trí chân ống (S. aureus, P. aeruginosa), nhiễm khuẩn huyết (S. aureus, K. pneumoniae, E. coli), nhiễm liên quan đường vào mạch tại vị trí vết mổ AVF/AVG (S. aureus). Ngoài ra còn có nhiễm cơ hội (CMV, Candida, PJP, Toxoplasma, Lao), nhiễm khuẩn tiêu hóa và cộng đồng (cúm, SARS‑CoV‑2, phế cầu; C. difficile). **Chiến lược dự phòng tại cơ sở lọc máu** tập trung vào kiểm soát nhiễm khuẩn và phòng ngừa lây lan: vệ sinh tay đúng cách (tuân thủ 5 thời điểm của WHO), sử dụng PPE phù hợp, thực hành tiêm an toàn (không dùng lại/dùng chung bơm kim tiêm, không dùng chung lọ/túi cho nhiều bệnh nhân, làm sạch cổng truyền trước tiêm, ưu tiên lọ 1 liều, bỏ vật sắc nhọn vào thùng riêng, dùng thiết bị an toàn), phân chia khu vực sạch–nhiễm bẩn, làm sạch/khử trùng vùng lọc giữa các bệnh nhân, xử lý an toàn bộ lọc và kiểm soát hệ thống nước RO (tiêu chuẩn vi sinh và endotoxin; cần khắc phục ngay khi vượt ngưỡng quy định). Về nhân sự, khuyến cáo tiêm vắc xin cho nhân viên (viêm gan B, cúm) và hạn chế xét nghiệm thường quy HCV/HBV/vi khuẩn đa kháng thuốc nếu không có chỉ định. **Giáo dục bệnh nhân, nhân viên y tế và người chăm sóc**: hướng dẫn chăm sóc vị trí catheter và vết thương, nhận biết dấu hiệu nhiễm trùng và tầm quan trọng của báo cáo nhiễm trùng tiềm ẩn; kiểm tra kiến thức/tuân thủ định kỳ. **Khuyến cáo tiêm vắc xin cho bệnh nhân BTM** (ưu tiên các vắc xin phù hợp giai đoạn bệnh và đánh giá miễn dịch trước khi dùng vắc xin sống): - Cúm: tiêm hàng năm cho tất cả người trưởng thành BTM (trừ chống chỉ định); tiêm cho người tiếp xúc và nhân viên chăm sóc. - Phế cầu: PCV13 rồi sau đó PPSV23 (ít nhất sau 8 tuần) khi phù hợp; nhắc lại PPSV23 theo lịch nguy cơ. - Viêm gan B: tiêm cho BTM tiến triển/MLCT <30 ml/phút/1,73m² (G4–G5) và xác nhận đáp ứng bằng anti‑HBs; tiêm nhắc nếu anti‑HBs giảm dưới ngưỡng bảo vệ hoặc không đạt đáp ứng. - Covid‑19: ưu tiên tiêm cho bệnh nhân BTM; cân nhắc vắc xin có hiệu lực cao (mRNA ưu tiên) và có thể cân nhắc kháng thể đơn dòng trung hòa cho người không dung nạp/không đáp ứng với vắc xin hoặc nguy cơ cao (như đang dùng ức chế miễn dịch, BTM giai đoạn cuối). - Tụ cầu: không khuyến cáo tiêm thường quy vắc xin tụ cầu vàng cho bệnh nhân lọc máu. **Tài liệu tham khảo:** *Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận* (Số 2388/QĐ‑BYT, 12/08/2024), Bộ Y tế.
Recognized tags: du-phong, tiem-chung, kiem-soat-nhiem-khuan, bo-y-te, giao-duc-suc-khoe

GIỚI THIỆU

Nhiễm trùng là nguyên nhân tử vong hàng thứ hai sau các nguyên nhân tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM). Mặc dù tiêm chủng có thể tạo lập hàng rào miễn dịch hiệu quả, nhưng hiệu quả này thường giảm ở nhóm bệnh nhân mắc BTM.
Các yếu tố nguy cơ làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng ở bệnh nhân BTM bao gồm:
  • Rối loạn cơ chế điều hòa miễn dịch qua trung gian kháng thể và tế bào
  • Bệnh thận nguyên phát cần điều trị thuốc ức chế miễn dịch
  • Bệnh đồng mắc: đái tháo đường, tăng huyết áp…
  • Tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng
  • Hàng rào bảo vệ da - niêm mạc bị suy yếu
  • Nhiễm khuẩn xuất phát từ đường vào mạch máu và catheter lọc màng bụng ở bệnh nhân đã điều trị thay thế
  • Quá tải sắt ở bệnh nhân phải truyền máu nhiều lần
  • Tuổi cao

CÁC TÁC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG PHỔ BIẾN Ở BỆNH NHÂN BTM

Các tác nhân gây nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân BTM
Nhóm Loại nhiễm trùng Tác nhân thường gặp
Nhiễm trùng liên quan đến catheter tĩnh mạch Tại chỗ S.epidermidis, S.aureus
Theo đường hầm S.aureus
Nhiễm khuẩn huyết S.aureus, K.pneumoniae
Nhiễm trùng liên quan đến catheter lọc màng bụng Viêm phúc mạc Enterococcus faecium, E.coli, S.aureus, Candida sp
Tại chỗ (viêm chân ống) S.aureus, P.aeruginosa
Nhiễm trùng liên quan đến đường vào mạch máu Tại vị trí vết mổ AVF hoặc AVG S.aureus
Nhiễm khuẩn huyết S.aureus, E.coli
Nhiễm trùng liên quan đến lọc máu Các nhiễm trùng lây truyền qua đường máu HBV, HCV, HIV
Nhiễm trùng liên quan đến ghép thận Nhiễm trùng cơ hội (vi khuẩn, nấm, KST, virus) CMV, Candida sp, PJP, Toxoplasma, Lao
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Viêm bàng quang E.coli
Viêm thận bể thận E.coli, K.pneumoniae, Enterococus sp
Nhiễm khuẩn bệnh viện Tại vị trí phẫu thuật Streptococcus pyogenes
Đường hô hấp Moraxella catarrhalis, P.aeruginosa, K.pneumonia
Tiêu chảy nhiễm khuẩn, liên quan đến dùng kháng sinh dài ngày Clostridium difficile
Nhiễm khuẩn cộng đồng Cúm Influenza virus (A,B), Covid-19
Viêm phổi Phế cầu
Nhiễm khuẩn tiêu hóa Novovirus

CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN BTM TẠI CÁC CƠ SỞ LỌC MÁU

Các khuyến cáo về kiểm soát nhiễm khuẩn dành riêng cho nhân viên y tế liên quan đến lọc máu

  1. Kiểm soát các nhiễm trùng liên quan đến hoạt động chăm sóc của nhân viên y tế
  2. Vệ sinh tay đúng cách (tuân thủ 5 thời điểm rửa tay của WHO)
  3. Mang găng tay và các phương tiện phòng hộ cá nhân khác khi chăm sóc tất cả người bệnh lọc máu chu kỳ
  4. Thực hiện đầy đủ các khuyến cáo về tiêm an toàn:
    • Không dùng lại hoặc dùng chung bơm kim tiêm
    • Không dùng chung 1 lọ hoặc 1 túi thuốc cho nhiều bệnh nhân
    • Vệ sinh tay và làm sạch các cổng truyền trước khi tiêm thuốc vào
    • Ưu tiên sử dụng lọ thuốc có 1 liều, tránh làm nhiễm bẩn các lọ thuốc đa liều
    • Không nên đậy nắp kim
    • Bỏ các vật sắc nhọn vào thùng riêng biệt
    • Sử dụng các thiết bị y tế có thiết kế an toàn (kim tự rút hoặc kim tự bọc)
    • Không sử dụng đường lọc máu cho các mục đích khác
  5. Phân chia riêng khu vực sạch và khu vực nhiễm bẩn
  6. Thực hành sử dụng thuốc an toàn:
    • Chuẩn bị toàn bộ thuốc cho người bệnh trong khu vực sạch
    • Sử dụng thuốc ngay sau khi chuẩn bị; không mang thuốc từ khu vực này sang khu vực phòng khác
    • Không chuẩn bị hoặc dự trữ thuốc tại phòng bệnh
  7. Làm sạch và khử trùng các vùng lọc máu giữa các bệnh nhân
  8. Xử lý an toàn các bộ lọc

Các biện pháp kiểm soát lây lan nhiễm trùng tại cơ sở lọc máu

  1. Triển khai các biện pháp an toàn nghề nghiệp:
    • Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa theo đường lây. Mặc PPE nếu cần và vệ sinh tay để làm sạch máu hoặc dịch cơ thể
    • Khuyến cáo sử dụng găng tay, khẩu trang và áo choàng khi kết nối và khi kết thúc lọc cho người bệnh chạy thận nhân tạo với máy chạy thận
    • Cần tiêm vắc-xin phòng viêm gan B và cúm mùa cho nhân viên
    • Không khuyến cáo thường xuyên xét nghiệm HCV, HBV, hoặc vi khuẩn đa kháng thuốc cho nhân viên
  2. Tiêm vắc xin phòng viêm gan B, cúm, phế cầu và kiểm tra định kỳ đối với người bệnh lọc máu chu kỳ
  3. Kiểm tra và xử lý hệ thống nước R.O
    • Kiểm tra nước dùng để lọc máu và dịch lọc định kỳ theo hướng dẫn của cơ quan quản lý
    • Đánh giá chất lượng nước về thành phần vi sinh vật và thành phần hóa học
    • Tổng số vi khuẩn sống trong nước dùng để lọc máu hoặc để xử lý màng lọc phải dưới 200 CFU/ml và nồng độ endotoxin phải dưới 2 EU/ml
    • Thực hiện ngay các biện pháp khắc phục nếu tổng số vi khuẩn đạt 50 CFU/ml hoặc nồng độ endotoxin đạt 1 EU/ml

Giáo dục bệnh nhân, nhân viên y tế và người chăm sóc

  1. Giáo dục bệnh nhân (BN), nhân viên y tế và người chăm sóc về chăm sóc nơi đặt catheter và vết thương, về các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của việc báo cáo các nhiễm trùng tiềm ẩn
  2. Kiểm tra kiến thức, thái độ và hành vi của BN, nhân viên y tế và người chăm sóc tại thời điểm ban đầu và định kỳ hằng năm về các nội dung:
    • Kỹ thuật vệ sinh tay và vệ sinh cá nhân
    • Trách nhiệm của BN trong việc chăm sóc vị trí catheter và ghi nhận các dấu hiệu nhiễm trùng
    • Khuyến cáo tiêm phòng (viêm gan B, cúm và phế cầu)
    • Lựa chọn đường vào mạch máu (mạch tự thân hoặc mạch nhân tạo ít có nguy cơ nhiễm trùng hơn catheter)

KHUYẾN CÁO VỀ TIÊM VẮC XIN CHO BỆNH NHÂN CÓ BTM

Khuyến cáo về tiêm chủng cho người mắc BTM
Khuyến cáo Mức độ bằng chứng
Tiêm vắc xin phòng cúm hàng năm cho tất cả BN trưởng thành bị BTM, trừ khi có chống chỉ định. 1B
Tiêm vắc xin phòng phế cầu đa giá cho tất cả người lớn có MLCT < 30 ml/phút/1,73m2 (giai đoạn G4-G5) và những người có nguy cơ nhiễm phế cầu cao (ví dụ: HCTH, đái tháo đường hoặc những người đang dùng thuốc ức chế miễn dịch), trừ khi có chống chỉ định. 1B
Trong vòng 5 năm cần tiêm vắc xin phòng phế cầu nhắc lại cho tất cả BN bị BTM trưởng thành đã được tiêm phòng phế cầu. 1B
Cần tiêm vắc xin phòng viêm gan B cho tất cả BN có BTM tiến triển và MLCT < 30 ml/phút/1,73m2 (G4-G5), cần xác nhận đáp ứng bằng xét nghiệm huyết thanh học thích hợp. 1B
Cần đánh giá tình trạng miễn dịch của BN bị BTM trước khi sử dụng vắc-xin sống, tuân thủ các khuyến cáo từ các cơ quan quản lý hoặc chính phủ. Không xếp hạng
Cần tuân thủ lịch tiêm chủng cho trẻ em theo các khuyến cáo chính thức của quốc tế và khu vực dành cho trẻ em mắc BTM. Không xếp hạng

Viêm gan B

  • Khuyến cáo tiêm vắc xin phòng viêm gan B tái tổ hợp đường tiêm bắp vùng cơ delta, liều 40 μg/lần, vào thời điểm 0, 1, 2 và 6 tháng càng sớm càng tốt
  • Nên đánh giá hiệu giá kháng thể anti-HBs sau khi hoàn thành liệu trình tiêm vắc xin 1-2 tháng, sau đó định lượng lại định kỳ hằng năm
  • Tiêm liều nhắc lại nếu hiệu giá kháng thể anti-HBs giảm xuống dưới 10 mU/ml
  • Đối với những người không đạt hiệu giá kháng thể mức bảo vệ sau liệu trình cơ bản cần tiêm nhắc lại một liệu trình đầy đủ với liều lượng được khuyến cáo

Phế cầu

  • Khuyến cáo tiêm vắc xin PCV13 và PPSV23
  • Nên tiêm liều đầu tiên bằng PCV13, sau đó ít nhất 8 tuần tiêm PPSV23 cho BN bị BTM trên 19 tuổi
  • Nên tuân theo các khuyến cáo về PPSV23 hiện tại cho người lớn có nguy cơ cao đối với các liều tiếp theo. Liều PPSV23 thứ hai được khuyến cáo tiêm sau liều PPSV23 đầu tiên 5 năm cho những người từ 19-64 tuổi

Virus cúm

  • Nên tiêm vắc xin phòng cúm hàng năm trước khi bắt đầu mùa cúm cho BN lọc máu chu kỳ
  • Nên tiêm phòng cúm hàng năm cho những người tiếp xúc trong gia đình và nhân viên chăm sóc để giảm lây truyền cho BN bị BTM có nguy cơ cao

Covid-19

  • Nên ưu tiên tiêm phòng COVID-19 cho BN bị bệnh thận. Có thể sử dụng các loại vắc xin hiện có cho nhóm đối tượng này
  • Nên ưu tiên sử dụng các loại vắc xin có hiệu lực cao (vắc xin mRNA được ưu tiên hơn vắc xin bất hoạt) vì BN mắc bệnh thận thường có đáp ứng với vắc xin kém hơn dân số nói chung
  • Có thể cân nhắc sử dụng kháng thể đơn dòng trung hòa virus để dự phòng COVID19 cho những BN không dung nạp/không đáp ứng với vắc xin hoặc có nguy cơ cao (như BN đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, BTM giai đoạn cuối…)

Tụ cầu

  • Không khuyến cáo tiêm vắc xin phòng tụ cầu vàng (S.aureus) thường quy cho BN lọc máu do nhóm BN này có đáp ứng miễn dịch yếu hơn so với người khỏe mạnh

Các vắc-xin khác

Cần khai thác kỹ tiền sử và nên cân nhắc tiêm một số vắc xin khác cho BN bị BTM khi cần thiết, như:
  • Vắc-xin Tdap phòng bạch hầu, ho gà, uốn ván
  • Vắc-xin Zoster phòng thủy đậu, phòng Herpes cho BN trên 50 tuổi hoặc người có hệ miễn dịch suy giảm
  • Vắc-xin phòng HPV cho BN dưới 26 tuổi
  • Vắc-xin MMR phòng sởi, quai bị và rubella (nếu chưa được tiêm phòng)

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế