Sử dụng Opioid để giảm đau cấp cho bệnh nhân nằm viện

GIỚI THIỆU

Trong quản lý đau cấp ở bệnh nhân nội trú, giảm đau đa phương thức và giảm thiểu opioid được xem là hai nguyên tắc chỉ đạo then chốt. Giảm đau đa phương thức được hiểu là việc phối hợp 2 hoặc nhiều thuốc hoặc kỹ thuật với cơ chế tác động khác nhau. Mục tiêu bao quát của chiến lược quản lý đau là hạn chế dùng quá nhiều opioid; tuy nhiên, ở người bệnh bị hoặc dự kiến sẽ bị đau mức độ từ trung bình đến nặng, giảm đau đa phương thức có thể cần bao gồm opioid. Nội dung dưới đây tập trung vào cách tối ưu việc sử dụng opioid trong điều trị đau cấp ở bệnh nhân nằm viện chưa từng dùng opioid. Các chuyên đề liên quan được trình bày trong các bài viết sau:

TỔNG QUAN

Vai trò của Opioid trong quản lý đau cấp

Opioid nên được phối hợp cùng các kỹ thuật và biện pháp giảm đau không phải opioid; opioid chỉ nên được bổ sung khi các chiến lược đó không đủ đáp ứng.
Thực hành lâm sàng cho thấy opioid thường bị kê quá mức sau phẫu thuật, trong khi nhiều bệnh nhân đạt kết quả tốt với lượng opioid tối thiểu sau mổ. Dữ liệu mới cũng gợi ý rằng thuốc giảm đau không phải opioid có thể hiệu quả tương đương hoặc vượt trội so với opioid trong điều trị cơn đau cấp ở nhiều nhóm bệnh nhân.

Opioid có liên quan đến các tác dụng không mong muốn ngắn hạn (ví dụ: ức chế hô hấp, an thần quá mức, buồn nôn và nôn, ngứa, bí tiểu, táo bón) và các tác dụng phụ dài hạn (ví dụ: quen thuốc, phụ thuộc, tăng cảm giác đau do thuốc opioid, rối loạn chức năng tình dục, rối loạn tâm trạng hoặc hội chứng cai thuốc sau khi kết thúc liệu pháp). Ngoài ra, opioid có thể bị lạm dụng và/hoặc dẫn đến rối loạn sử dụng opioid.

Nguyên tắc chung về việc sử dụng Opioid trong đau cấp

Khi áp dụng giảm đau đa phương thức, opioid phải được xem là lựa chọn cuối cùng để bắt đầu và là thuốc cần ngừng trước tiên.
Các mục tiêu chức năng (ví dụ: duy trì khả năng nghỉ ngơi/ngủ, thực hiện được hít thở sâu và ho, cũng như tham gia được vật lý trị liệu) nên được sử dụng làm tiêu chí đánh giá cuối cùng thay vì dựa đơn thuần vào điểm đau cụ thể.
Đau sau phẫu thuật, chấn thương hoặc do bệnh lý có thể dao động đáng kể theo thời gian trong ngày, từ đau nhẹ khi nghỉ ngơi đến đau dữ dội sau hoạt động thể chất. Do đó, trong thực hành chúng tôi thường ưu tiên thuốc opioid giải phóng tức thời, có tác dụng ngắn hơn, thay vì thuốc giải phóng kéo dài, tác dụng kéo dài. Thuốc opioid giải phóng tức thời có thời gian khởi phát và kết thúc tác dụng nhanh hơn, vì vậy có thể điều chỉnh linh hoạt theo nhu cầu giảm đau và giảm dần opioid khi cơn đau thuyên giảm. Thuốc opioid tác dụng kéo dài có thể phù hợp cho một số bệnh nhân dự kiến còn đau dữ dội trong hơn một vài ngày (ví dụ: sau phẫu thuật lớn, chấn thương nặng).
Cơn đau sau phẫu thuật hoặc chấn thương thường cải thiện trong những ngày đầu đến vài tuần; theo đó, nhu cầu opioid cũng sẽ giảm.
Opioid cần được sử dụng trong thời gian ngắn nhất có thể. Việc không còn đau không phải là điều kiện bắt buộc để ngừng hoàn toàn opioid.
Với bệnh nhân được phẫu thuật theo chương trình, tư vấn/giáo dục trước phẫu thuật nên bao gồm kỳ vọng về mức độ đau sau mổ và kế hoạch sử dụng opioid hợp lý. Khi phù hợp, mọi bệnh nhân đang sử dụng opioid cần hiểu kế hoạch ngừng opioid trước khi cơn đau cấp tính được giải quyết hoàn toàn, vai trò quan trọng của giảm đau đa phương thức và nguyên tắc không dùng opioid để điều trị các loại đau không do phẫu thuật kèm theo, cơn đau mãn tính hoặc làm thuốc hỗ trợ giấc ngủ.

Chuyển hóa Opioid

Sự khác biệt về quá trình chuyển hóa và bài tiết opioid có thể là yếu tố quan trọng cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc.

Đa số opioid thường dùng được chuyển hóa pha I tại gan thông qua một trong các con đường cytochrome P450 (CYP) (CYP3A4 và CYP2D6), có hoặc không có glucuronid hóa pha II. Ngoại lệ gồm morphine và hydromorphone, chỉ trải qua glucuronid hóa pha II. Ở người bệnh có bệnh gan đáng kể, chuyển hóa opioid giảm; vì vậy cần tăng khoảng cách dùng thuốc để hạn chế nguy cơ tích lũy.
Các opioid được chuyển hóa qua các con đường CYP (ví dụ: oxycodone, fentanyl, hydrocodone, tramadol, oliceridine, methadone) có thể tương tác với các thuốc làm ức chế hoặc làm tăng tốc độ chuyển hóa CYP. Ngoài ra, bệnh nhân có thể mang đa hình gen CYP ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc. Các đa hình có thể gây giảm hoặc mất enzym chuyển hóa hoặc làm chuyển hóa quá mức; cả hai tình huống đều có thể làm thay đổi tác dụng lâm sàng của một liều opioid nhất định. Tần suất các đa hình CYP thay đổi tùy theo di truyền trong gia đình. Cần cân nhắc các biến thể trong chuyển hóa ở những bệnh nhân không đáp ứng với opioid tiền chất hoặc có biểu hiện tác dụng mạnh hơn so với kỳ vọng.
Một số opioid có chất chuyển hóa có hoạt tính hoặc độc tính. Đối với một số thuốc, chất chuyển hóa có thể tích tụ ở bệnh nhân suy thận.

Thuốc giảm đau được ưa chuộng để kiểm soát cơn đau mãn tính ở giai đoạn 4 và 5 của bệnh thận mạn(CKD)
Các bước theo WHO	Được khuyến cáo	Sử dụng thận trọng	Không sử dụng
1	Acetaminophen		Codeine Tramadol
2			Thuốc kháng viêm không steroid(NSAID)
3	Hydromorphone Fentanyl, Alfentanil Methadone Buprenorphine	Oxycodone	Morphine Meperidine Propoxyphene
Thuốc bổ sung	Gabapentin Pregabalin	Carbamazepine Thuốc chống trầm cảm 3 vòng(TCA)

Các ví dụ về chuyển hóa opioid bao gồm:

Morphine – Morphine được chuyển hóa thành morphine-6-glucuronide (có tác dụng giảm đau) và morphine-3-glucuronide (không có đặc tính giảm đau nhưng có thể dẫn đến kích thích não và co giật). Cả hai chất chuyển hóa đều được bài tiết qua nước tiểu. Do đó, ở bệnh nhân suy thận cần tránh dùng morphine, giảm liều hoặc kéo dài khoảng cách dùng thuốc.
Codeine và hydrocodone – Đây là các thuốc opioid tiền chất; chúng chỉ tạo tác dụng giảm đau yếu, nhưng có các chất chuyển hóa có hoạt tính thụ thể mu-opioid (MOR) mạnh hơn. Vì vậy, ở những bệnh nhân chuyển hóa nhanh có nguy cơ cao bị ức chế hô hấp hoặc ngộ độc do chất chuyển hóa. Ngược lại, ở những bệnh nhân chuyển hóa giảm, thuốc có thể mang lại lợi ích giảm đau ít hơn do sự chuyển hóa.
Tramadol – Tramadol được bào chế dưới dạng hỗn hợp racemic và được chuyển hóa qua con đường CYP. Trong khi đồng phân đối quang (+) của tramadol có một số hoạt động MOR nội tại, thì chất chuyển hóa chính (+)-O-desmethyl-tramadol (M1) là một phối tử MOR mạnh hơn nhiều. Tương tự các con đường tiền chất CYP khác, những người chuyển hóa nhanh và cực nhanh có thể gặp tác dụng opioid mạnh hơn, trong khi những người không chuyển hóa có thể nhận được hiệu quả hạn chế. M1 được bài tiết qua thận; vì vậy giảm liều hoặc không sử dụng ở bệnh nhân suy thận. Ngoài hoạt động MOR, tramadol còn hoạt động như một chất ức chế tái hấp thu serotonin (đồng phân đối quang [+]) và một chất ức chế tái hấp thu norepinephrine (đồng phân đối quang [-]).
Meperidine – Meperidine được chuyển hóa thành normeperidine (được bài tiết qua nước tiểu); thuốc có tác dụng giảm đau yếu nhưng có thể gây co giật. Meperidine chỉ nên dùng để giảm đau trong thời gian ngắn, nếu có chỉ định, và chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận.

Đánh giá đau

Thang điểm đau VAS (dựa trên quan sát và chọn điểm trên một đoạn thẳng bắt đầu từ không đau đến đau nhất) hoặc NPS (dựa trên việc bệnh nhân nói ra con số từ 0-10 tương ứng với mức độ đau) [Xem thêm: NPRS (Numerical Pain Rating Scale) ] thường được dùng để hỗ trợ kê đơn opioid. Dù các thang điểm này hữu ích để thiết lập kết cục khách quan và theo dõi thay đổi sau can thiệp, chúng tôi nhận thấy không nên coi các chỉ số điểm đau là yếu tố quyết định duy nhất trong việc lựa chọn và định liều opioid. Trong thực hành, opioid nên được ưu tiên dựa trên các kết cục chức năng (ví dụ: nghỉ ngơi thoải mái, có thể thở sâu và ho, có thể hoàn thành vật lý trị liệu).
Cần ngừng dùng thuốc opioid ở những bệnh nhân có suy hô hấp hoặc bị an thần quá mức, bất kể các thông số phản ánh mức độ đau. Ví dụ, nếu bệnh nhân báo cáo mức độ đau 7-10 nhưng biểu hiện an thần hoặc tần số thở thấp, không nên tiếp tục điều trị bằng opioid cho đến khi các tác dụng phụ đó đã mất.

Điều trị cơn đau tại đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)

Với những bệnh nhân đau ở mức độ vừa, có thể sử dụng opioid đường uống.
Đối với người bệnh đau dữ dội, thuốc opioid tiêm tĩnh mạch (IV) thường được lựa chọn để đạt khởi phát giảm đau nhanh.

GIẢM ĐAU BẰNG OPIOID CHO BỆNH NHÂN NẰM VIỆN

Sơ đồ tiếp cận chỉ định giảm đau bằng Opioid cho bệnh nhân nằm viện

Trong điều trị đau cấp ở bệnh nhân nội trú, ưu tiên sử dụng thuốc opioid đường uống thay vì đường tĩnh mạch (IV) bất cứ khi nào có thể, đặc biệt ở những bệnh nhân không cần kiểm soát cơn đau ngay lập tức hoặc không cần chuẩn độ nhanh. Opioid đường tĩnh mạch có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ so với dạng uống và không đem lại lợi ích giảm đau sau phẫu thuật vượt trội.

Đường uống so với đường tĩnh mạch (IV)

Khuyến nghị sử dụng opioid đường uống thay cho tiêm tĩnh mạch (IV) bất cứ khi nào có thể đối với bệnh nhân nội trú, trừ khi cần kiểm soát cơn đau ngay lập tức hoặc cần điều chỉnh liều nhanh. Cách tiếp cận này phù hợp với các hướng dẫn quản lý cơn đau cấp tính. Dữ liệu hiện có cho thấy opioid IV không có hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật vượt trội so với dạng uống, kể cả ở các phẫu thuật rất đau. Dạng uống thường có chi phí thấp hơn so với opioid IV và cho phép bệnh nhân tiếp tục sử dụng cùng một loại thuốc sau xuất viện nếu vẫn cần thiết.
Tiêm IV làm tăng nhanh nồng độ thuốc tại vị trí tác dụng, do đó có thể đạt giảm đau nhanh hơn, nhưng đồng thời có thể gây an thần nhiều hơn, tăng ức chế hô hấp và mức độ hưng phấn mạnh hơn. Trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu hồi cứu tại một cơ sở duy nhất trên 31.700 bệnh nhân được điều trị bằng opioid tại khoa cấp cứu, tiêm IV liên quan đến gia tăng tác dụng phụ (buồn nôn, nôn, hạ huyết áp, giảm độ bão hòa oxy) so với đường uống (10,7 so với 1,8 phần trăm). Cần lưu ý hạn chế của kết luận do nghiên cứu thiếu dữ liệu về một số yếu tố bệnh đi kèm (ví dụ: béo phì, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn), thiếu dữ liệu về liều dùng opioid và những hạn chế vốn có của các nghiên cứu cơ sở dữ liệu.
Ngoài đường uống và IV, một số opioid cũng có thể được dùng qua tiêm dưới da, tiêm bắp, xuyên da hoặc xuyên niêm mạc. Tuy nhiên, lợi ích của các dạng này trong bối cảnh đau cấp bị hạn chế do sự khác biệt về hấp thu, thời gian khởi phát chậm, đau khi dùng thuốc và/hoặc chi phí.

Opioid đường uống

Liều dùng theo lịch trình so với liều dùng khi cần thiết

Liều theo lịch trình có thể giúp duy trì giảm đau đều hơn nhưng đồng thời có thể dẫn đến sử dụng opioid không cần thiết và tăng nguy cơ an thần quá mức hoặc ức chế hô hấp. Vì vậy, đối với bệnh nhân đau vừa (Moderate pain) cần dùng opioid, opioid thường nên được kê đơn khi cần thiết. Với bệnh nhân đau nặng (Severe pain), thực hành có thể khác nhau giữa các tác giả. Một tác giả đóng góp chỉ kê đơn opioid đường uống giải phóng tức thời (IR) và chỉ khi cần. Một tác giả khác có thể kê đơn opioid đường uống giải phóng kéo dài (ER) theo lịch trình trong 2 đến 3 ngày đầu tiên hoặc kéo dài hơn nếu cần, kèm theo opioid IR khi cần thiết, sau đó chuyển sang chỉ dùng opioid IR khi cần.
Hiện có rất ít dữ liệu so sánh việc sử dụng opioid theo lịch trình và khi cần thiết (theo nhu cầu) để kiểm soát cơn đau cấp tính ở người lớn, và kết quả các nghiên cứu hiện có không thống nhất.
Một nghiên cứu quan sát tiến cứu, nhóm song song tại một cơ sở duy nhất so sánh kết quả ở 105 bệnh nhân nội trú đau cấp được dùng opioid theo lịch trình với nhóm dùng khi cần (uống hoặc tiêm IV). Việc dùng opioid theo nhu cầu liên quan đến cường độ đau trung bình cao hơn (1,8 ± 2,57 so với 4,1 ± 2,9/10) so với dùng theo lịch trình. Mức tiêu thụ opioid trung bình tương tự giữa hai nhóm. Tác dụng phụ gồm táo bón và buồn nôn, cũng tương tự ở hai nhóm.

Lựa chọn thuốc

Đối với đa số bệnh nhân, nên ưu tiên opioid giải phóng tức thời (IR) hơn là các chế phẩm opioid giải phóng kéo dài/tác dụng kéo dài (ER/LA). Opioid IR dễ điều chỉnh theo mức độ đau do khởi phát nhanh hơn và thuận lợi khi giảm dần liều khi cơn đau giảm. Ngược lại, opioid ER/LA có thể phù hợp với bệnh nhân đau dữ dội; tần suất dùng thuốc ít hơn trong cùng thời gian tác dụng có thể hỗ trợ giấc ngủ. Khi sử dụng opioid ER, đây cũng nên là opioid đầu tiên được ngừng nếu cơn đau được cải thiện.

Lựa chọn opioid cho cơn đau cấp nên được quyết định dựa trên các đặc điểm bệnh nhân (suy gan, suy thận, biểu hiện cytochrome P450 [CYP] thay đổi), các tương tác thuốc tiềm ẩn (điều hòa tăng hoặc giảm CYP, dùng đồng thời các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc hoặc norepinephrine) và kinh nghiệm của bệnh nhân với opioid trước đây. Cần khai thác tiền sử dùng opioid, bao gồm các trải nghiệm tích cực và tiêu cực (ví dụ: buồn nôn, ngứa, hiệu quả kém).

Thời gian tác dụng – Thời gian tác dụng dự kiến của từng opioid chỉ là ước tính sơ bộ. Thời gian tác dụng thay đổi đáng kể và chịu ảnh hưởng của liều dùng, các thay đổi trong quá trình chuyển hóa, cảm nhận chủ quan của bệnh nhân và việc phối hợp với các biện pháp điều trị khác. Việc phối hợp opioid với thuốc giảm đau không phải opioid (ví dụ, acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không steroid [NSAID]) có khả năng làm tăng hiệu quả và thời gian tác dụng so với việc dùng opioid đơn thuần.
Các dạng opioid giải phóng tức thời (IR) so với dạng giải phóng kéo dài/tác dụng kéo dài (ER/LA) – Đối với đa số bệnh nhân, tác giả sử dụng opioid IR thay cho các dạng ER/LA để điều trị cơn đau cấp ở bệnh nhân chưa từng dùng opioid. Opioid IR dễ điều chỉnh liều hơn do khởi phát nhanh hơn và dễ giảm liều khi cơn đau thuyên giảm. Tuy nhiên, liều dùng ít thường xuyên hơn và thời gian tác dụng kéo dài của opioid ER có thể giúp bệnh nhân ngủ. Đối với một số bệnh nhân đau nặng cần liều cao opioid IR, có thể dùng liều thấp opioid ER/LA theo lịch trình để tạo “nền” trong vài ngày đầu sau phẫu thuật và bổ sung opioid IR khi cần để có lựa chọn tự chuẩn độ. Nếu sử dụng opioid ER/LA, các thuốc này nên là opioid đầu tiên được ngừng khi cải thiện đau. Tất cả bệnh nhân cần được theo dõi sát và điều chỉnh liều lượng, đặc biệt trong vài ngày đầu sau phẫu thuật.
Công thức kết hợp – Nhóm tác giả tránh sử dụng các công thức kết hợp (thuốc nhiều thành phần) bao gồm opioid và acetaminophen hoặc ibuprofen. Dùng riêng biệt cho phép duy trì thuốc giảm đau không phải opioid theo lịch trình cố định bất kể mức dùng opioid ra sao, không bị giới hạn bởi liều tối đa hàng ngày của thuốc giảm đau không phải opioid. Vì vậy, nhóm tác giả không sử dụng thường quy hydrocodone; thuốc này chỉ có ở Hoa Kỳ dưới dạng công thức kết hợp.

Các lựa chọn thuốc Opioid đường uống

Oxycodone – Oxycodone là opioid uống được kê đơn phổ biến nhất để giảm đau cấp. Thuốc thường được dung nạp tốt, có giá thành thấp và không cần chất chuyển hóa hoạt động để phát huy tác dụng. Oxycodone có thể tương tác với các thuốc khác vì được chuyển hóa bởi CYP2D6 và 3A4 thành các chất chuyển hóa hoạt động và không hoạt động. Oxycodone được bài tiết qua nước tiểu; cần giảm liều và tăng khoảng cách giữa các liều ở những bệnh nhân suy thận. Oxycodone có dạng viên nén 5 mg, thuận tiện để sử dụng liều thấp 2,5 mg và có dạng chế phẩm lỏng đường uống. Liều dùng thông thường cho bệnh nhân chưa dùng opioid – uống 5 đến 10 mg sau mỗi 3 đến 4 giờ khi cần.
Hydromorphone – Hydromorphone đường uống thường được dung nạp tốt, không có chất chuyển hóa hoạt động, không đắt và có dạng viên uống hoặc chế phẩm lỏng đường uống. Cần giảm liều và tăng khoảng cách giữa các lần dùng ở bệnh nhân suy thận. Liều dùng thông thường cho bệnh nhân chưa dùng opioid – uống 2 đến 4 mg sau mỗi 3 đến 4 giờ khi cần.
Tramadol và tapentadol – Đây là các opioid có cơ chế hỗn hợp, vừa có hoạt tính thụ thể “mu-opioid” yếu vừa ức chế tái hấp thu norepinephrine.
- Tramadol cũng ức chế tái hấp thu serotonin. Tramadol cần chuyển hóa qua CYP2D6 để có tác dụng thụ thể mu-opioid đầy đủ; vì vậy có bệnh nhân phản hồi hiệu quả tốt và có bệnh nhân phản hồi hiệu quả rất kém. Nên tránh sử dụng tramadol ở những bệnh nhân đang dùng thuốc serotonergic (ví dụ: SSRI, SNRI hoặc MAO-I) do nguy cơ mắc hội chứng serotonin. Tramadol đôi khi được gọi là “opioid yếu”, nhưng vẫn có liên quan đến các tác dụng phụ tương tự opioid khác, bao gồm nguy cơ lạm dụng thuốc và phụ thuộc về mặt sinh lý. Liều dùng thông thường cho bệnh nhân chưa dùng opioid – uống 50 đến 100 mg sau mỗi 4 đến 6 giờ khi cần.
- Tapentadol không có chất chuyển hóa hoạt động. Tapentadol không có dạng thuốc generic, do đó thường đắt hơn các lựa chọn khác. Liều dùng thông thường cho bệnh nhân chưa dùng opioid – uống 50 đến 100 mg sau mỗi 4 đến 6 giờ khi cần.
Morphine – Morphine có sẵn ở công thức IR (giải phóng tức thời) và ER (giải phóng kéo dài) cũng như dạng lỏng. Viên nén IR liều thấp nhất hiện có là 15 mg, đây là liều khởi đầu lớn đối với cá nhân chưa từng dùng opioid. Nếu dùng morphine IR, nên chia đôi viên thuốc để đạt liều 7,5 mg. Morphine liên quan đến giải phóng histamine, gây ngứa và an thần. Nên tránh dùng ở bệnh nhân suy thận do có khả năng tích tụ các chất chuyển hóa hoạt động hoặc độc hại. (Xem “ Chuyển hóa opioid ” ở trên.) Liều dùng thông thường cho bệnh nhân chưa dùng opioid – uống 7,5 đến 15 mg sau mỗi 3 đến 4 giờ khi cần.
Codeine – Nhóm tác giả tránh sử dụng codeine vì có sự biến thiên lớn giữa các bệnh nhân về chuyển hóa, giảm đau không đáng tin cậy và nguy cơ gặp các vấn đề liên quan đến tác dụng phụ (xem “ Chuyển hóa opioid ” ở trên). Trong một đánh giá năm 2015 gồm 39 đánh giá trước đó (tổng cộng 467 nghiên cứu) đánh giá hiệu quả giảm đau của liều duy nhất của 41 loại thuốc giảm đau khác nhau dùng để điều trị đau sau phẫu thuật, codeine được ghi nhận là thuốc giảm đau kém hiệu quả nhất được nghiên cứu, với số cần điều trị để giảm đau 50 phần trăm là 12 (95% CI 8,4-18) đối với codeine 60 mg. Liều dùng thông thường cho bệnh nhân chưa dùng opioid – uống 15 đến 60 mg sau mỗi 4 giờ khi cần, không vượt quá 360 mg trong 24 giờ.
Fentanyl – Fentanyl có sẵn ở dạng thấm qua niêm mạc (niêm mạc vùng má[buccal] và ngậm dưới lưỡi[sublingual]). Dạng thấm qua niêm mạc hấp thu nhanh và có thể được điều chỉnh theo nhu cầu giảm đau, dù liều dùng không hoàn toàn chính xác. Các dạng này có thể hữu ích cho bệnh nhân đau trong thời gian giới hạn (ví dụ: thay băng) và là lựa chọn thay thế đường tiêm tĩnh mạch ở những bệnh nhân không thể dùng đường uống (ví dụ: ung thư đầu và cổ) hoặc hấp thu hạn chế (ví dụ: hội chứng ruột ngắn). Liều dùng thông thường cho bệnh nhân chưa dùng opioid: viên ngậm niêm mạc vùng má[Buccal lozenge] – 200 mcg trong 15 phút, có thể lặp lại một lần sau 30 phút kể từ khi bắt đầu ngậm viên nếu cần; liều tiếp theo có thể dùng ≥4 giờ sau liều đầu tiên. Viên nén ngậm niêm mạc vùng má[Buccal tablet] – 100 mcg, có thể lặp lại một lần sau 30 phút; liều tiếp theo có thể dùng ≥4 giờ sau liều ban đầu.
Methadone – Methadone là chất chủ vận thụ thể mu-opioid tác dụng kéo dài, thường được dùng điều trị bằng dược lý cho rối loạn sử dụng opioid (OUD), nhưng cũng có thể được sử dụng để kiểm soát cơn đau. Khi dùng để giảm đau, liều được dùng khoảng 8 giờ một lần; còn liều trong OUD được dùng 1 lần mỗi ngày. Một số bác sĩ lâm sàng sử dụng methadone liều thấp cho bệnh nhân chưa từng dùng opioid, những người phải thực hiện các thủ thuật phẫu thuật lớn và dự kiến sẽ bị đau dữ dội kéo dài, nằm viện lâu. Methadone có sẵn cả dạng uống và dạng tiêm tĩnh mạch. Methadone là opioid duy nhất có tác dụng đối kháng tại thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA, và có thể cải thiện hiệu quả giảm đau so với các opioid khác. Việc sử dụng methadone trong phẫu thuật đã được chứng minh cải thiện đau sau phẫu thuật và giảm nhu cầu sử dụng opioid trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Hiện có rất ít dữ liệu về việc dùng thuốc này để kiểm soát cơn đau cấp ở bệnh nhân chưa từng sử dụng opioid. Nhược điểm của methadone bao gồm:
- Có thể kéo dài khoảng QT và được xem là nguyên nhân gây xoắn đỉnh do thuốc.
- Methadone có sinh khả dụng thay đổi và có thể khó chuyển đổi sang và từ các opioid khác, cũng như khó chuyển đổi từ IV sang methadone đường uống. Tính toán liều tương đương miligam morphin của methadone không đáng tin cậy ở liều cao hơn.
- Methadone có thể gây tương tác thuốc do được chuyển hóa bởi enzym cytochrome P450.
- Methadone có thời gian bán thải dài và biến thiên đáng kể giữa các cá thể; thời gian bán thải được báo cáo ngắn tới 8 giờ và dài tới 87 giờ sau một liều duy nhất. Thời gian bán thải trung bình dao động từ 15 đến 43 giờ, với đa số trong khoảng 20 đến 30 giờ. Thời gian giảm đau chịu ảnh hưởng nhiều bởi sự phân phối lại do thuốc hòa tan trong lipid và vì vậy thường ngắn hơn thời gian bán thải đào thải của methadone. Thời gian giảm đau được báo cáo là 4 đến 8 giờ sau một liều uống duy nhất và có thể tăng lên 8 đến 12 giờ sau khi dùng liều lặp lại. Do ít dữ liệu sử dụng methadone đường uống để giảm đau sau phẫu thuật ở người chưa dùng opioid, biến thiên lớn về thời gian bán thải đào thải khiến khuyến cáo liều cho cơn đau cấp ở cá nhân chưa dùng opioid trở nên khó khăn.
Do tính phức tạp liên quan đến việc sử dụng methadone, thuốc này chỉ nên được kê đơn bởi các bác sĩ lâm sàng nắm vững việc sử dụng và thường không nên tiếp tục sau xuất viện.
Liều dùng thông thường cho bệnh nhân chưa dùng opioid – uống 2,5 đến 5 mg mỗi 8 giờ.
Buprenorphine – Buprenorphine là chất chủ vận thụ thể mu-opioid ái lực cao với thụ thể nhưng hoạt động nội tại thấp, đồng thời là chất đối kháng tại thụ thể kappa-opioid. Thuốc thường được dùng điều trị dược lý cho OUD nhưng cũng có thể dùng để điều trị đau cấp lẫn đau mạn tính. Liều dùng để giảm đau thường thấp hơn rất nhiều so với liều dùng cho OUD. Ví dụ, liều thông thường của viêm bao phim ngậm trong niêm mạc má[buccal film] ở bệnh nhân chưa dùng opioid là 75 mcg, trong khi liều khởi đầu là 2 đến 4 mg ngậm dưới lưỡi cho OUD. Đối với cơn đau cấp, có sẵn các dạng viên bao phim ngậm trong niêm mạc má, miếng dán thấm xuyên da và dạng tiêm tĩnh mạch (IV)/tiêm bắp (IM). Buprenorphine có liên quan đến tăng đau do opioid ít hơn và có thể gây ít ức chế hô hấp hơn các opioid tác dụng kéo dài khác. Kinh nghiệm lâm sàng dùng buprenorphine để điều trị đau cấp còn hạn chế nhưng đang gia tăng. Các nghiên cứu về các chế phẩm khác nhau dùng cho giảm đau cấp sau nhiều loại phẫu thuật khác nhau thường cho thấy hiệu quả tương tự các opioid khác. Một phân tích tổng hợp năm 2018 của 28 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh buprenorphine tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc ngậm dưới lưỡi với morphin để điều trị đau cấp không phát hiện khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số đau, ức chế hô hấp, an thần hoặc thời gian cứu trợ giảm đau, dù buprenorphine có thời gian bán hủy kéo dài. Buprenorphine gây ngứa ít hơn. Một đánh giá hệ thống năm 2023 ghi nhận 15 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh buprenorphine thấm xuyên da với các thuốc giảm đau khác (fentanyl thấm xuyên da, tramadol, nhiều loại NSAID) hoặc giả dược trong điều trị đau cấp sau phẫu thuật. Kiểm soát đau bằng buprenorphine dạng miếng dán thấm xuyên da tương tự fentanyl thấm xuyên da; các so sánh với thuốc giảm đau khác không đồng nhất. Mức độ chắc chắn của bằng chứng cho thấy buprenorphine cải thiện tác dụng giảm đau ở mức rất thấp do nguy cơ sai lệch cao hoặc không rõ ràng và do có ít nghiên cứu sẵn cho từng thuốc so sánh. Liều dùng thông thường cho bệnh nhân chưa dùng opioid: viên bao phim ngậm trong niêm mạc má 75 đến 150 mcg trong má mỗi 8 đến 12 giờ. Miếng dán thấm xuyên da: liều lượng và thời điểm dán tối ưu chưa được xác định. Liều dùng trong các nghiên cứu từ 10 đến khoảng 50 mcg mỗi giờ; thường dán từ 6 đến 48 giờ trước phẫu thuật và miếng dán được giữ nguyên tối đa một tuần.

Điều chỉnh liều đường uống

Bệnh nhân thường báo cáo rằng kiểm soát cơn đau không đạt yêu cầu hoặc có các tác dụng phụ khó chịu liên quan đến opioid khi điều trị bằng opioid.

- Khi giảm đau chưa đủ, với giả định thuốc giảm đau không phải opioid đã được tối ưu hóa, điều quan trọng là phải xác định xem mức độ giảm đau không đủ do không dùng thuốc đủ thường xuyên hay do thuốc hết tác dụng trước khi dùng liều tiếp theo. (Xem mục “ Đánh giá đau ” ở trên.)

Nếu bệnh nhân không thấy dễ chịu hơn sau khi dùng opioid, bước đầu tiên là tăng liều (ví dụ, tăng oxycodone từ 5 mg lên 10 mg).
Nếu tình trạng thuyên giảm nhưng không kéo dài đủ lâu, giữ nguyên liều và giảm khoảng cách giữa các lần dùng.
Nếu điều chỉnh liều và/hoặc khoảng cách ở mức vừa phải không đạt hiệu quả giảm đau thỏa đáng, các lựa chọn gồm chuyển sang opioid đường uống khác với liều lượng tương đương hoặc sử dụng opioid tiêm tĩnh mạch thay vì tiếp tục tăng liều của cùng một loại thuốc.
Đối với những bệnh nhân vẫn còn đau dữ dội, cần cân nhắc gây tê ngoài màng cứng hoặc phong bế thần kinh ngoại biên (nếu chưa thực hiện), hoặc nếu có thể, tham khảo dịch vụ điều trị đau cấp tính để cân nhắc các chiến lược giảm đau nâng cao (ví dụ: truyền ketamine hoặc lidocaine).

- Đối với các tác dụng phụ liên quan đến opioid (ví dụ: buồn nôn, ngứa, táo bón), khuyến nghị chuyển sang opioid khác, điều chỉnh liều hoặc ngừng hẳn liệu pháp opioid.

Opioid đường tĩnh mạch (IV)

Nên sử dụng opioid bolus (do bác sĩ lâm sàng chỉ định bolus hoặc do bệnh nhân kiểm soát đau [PCA]) thay cho truyền liên tục. Truyền liên tục có liên quan đến nguy cơ suy hô hấp tăng và chỉ nên áp dụng cho các bệnh nhân được chọn trong môi trường có theo dõi chặt chẽ (ví dụ: khoa chăm sóc đặc biệt).

Opioid đường tĩnh mạch (IV) có thể dùng theo các hình thức: bolus ngắt quãng theo chỉ định bác sĩ lâm sàng, giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) hoặc trong một số trường hợp được lựa chọn bằng truyền liên tục. Truyền liên tục opioid IV hiếm khi được chỉ định ở người chưa từng dùng opioid, trừ khi bệnh nhân được đặt nội khí quản hoặc đang trong chăm sóc cuối đời; khi thực hiện cần dùng trong môi trường theo dõi (ví dụ: đơn vị chăm sóc đặc biệt [ICU]) với đo oxy xung (SpO ₂ ) liên tục và theo dõi carbon dioxide cuối thì thở ra (EtCO ₂ ).

Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) so với bolus ngắt quãng do bác sĩ lâm sàng thực hiện

Bolus opioid IV có thể do y tá thực hiện hoặc do bệnh nhân tự thực hiện bằng thiết bị PCA. Bơm PCA được lập trình để cho phép bệnh nhân tự dùng các liều opioid nhỏ với khoảng thời gian khóa cố định.

PCA là phương thức được sử dụng rộng rãi để dùng opioid IV cho bệnh nhân tỉnh táo, có khả năng hiểu biết và kiểm soát thiết bị. PCA giúp giảm độ trễ trong việc tiếp cận thuốc giảm đau so với tiêm bolus khi cần thiết do bác sĩ chỉ định và cho phép bệnh nhân tự quản lý thời điểm dùng thuốc mà không làm tăng tác dụng phụ, bao gồm suy hô hấp. Bolus do bác sĩ lâm sàng có thể hữu ích ở bệnh nhân đau đột ngột khi đang dùng opioid đường uống, hoặc ở những bệnh nhân cần opioid IV tạm thời trước khi chuyển sang các chế phẩm đường uống.

Tuy nhiên, bolus opioid IV thay vì PCA có thể hữu ích trong một số tình huống, bao gồm:

Bệnh nhân bị đau đột ngột trong khi đang dùng opioid đường uống.
Đêm đầu tiên sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần, do thường xảy ra tình trạng bệnh nhân phải tụt lại phía sau và đau dữ dội khi tác dụng gây tê tủy sống chấm dứt. Trong bối cảnh này, thường hủy đơn opioid tiêm IV vào sáng hôm sau phẫu thuật và chỉ sử dụng opioid đường uống sau đó.
Đêm đầu tiên sau phẫu thuật ở bệnh nhân buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV), khi kế hoạch là chuyển sang opioid đường uống sau khi tình trạng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV) được cải thiện.

Trong phân tích tổng hợp năm 2015 của 49 thử nghiệm ngẫu nhiên (3400 bệnh nhân) so sánh PCA không truyền opioid nền với các phương pháp dùng opioid do bác sĩ chỉ định (tức là tiêm IV hoặc truyền ngắt quãng, tiêm bắp, dưới da, uống), PCA giúp cải thiện mức độ hài lòng của bệnh nhân và giảm nhẹ điểm đau (giảm 9 đến 10 điểm trên thang điểm từ 0 đến 100). PCA làm tăng nhẹ mức tiêu thụ opioid trong 24 giờ (tương đương 7 miligam morphin; 95% CI 1-13 mg) và tăng tỷ lệ ngứa (15 so với 8 phần trăm bệnh nhân), nhưng không có khác biệt về các tác dụng phụ khác, bao gồm ức chế hô hấp.

Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA)

Ví dụ về phác đồ PCA đối với người lớn
Thuốc	Hàm lượng	Khoảng liều nhu cầu (bắt đầu)	Khoảng thời gian khóa
Hydromorphone	0.2 mg/m	0.1 - 0.3 mg	6 - 10 phút
Morphine	1 mg/mL	0.5 - 2 mg	6 - 10 phút
Fentanyl	10 mcg/mL	5 - 20 mcg	4 - 8 phút

Đối với những bệnh nhân đang dùng opioid liều cao mãn tính (ví dụ, >50 miligam tương đương morphin mỗi ngày) hoặc đang dùng thuốc điều trị rối loạn sử dụng opioid (tức là methadone hoặc buprenorphine), nên bắt đầu với liều theo nhu cầu ở mức cao nhất trong phạm vi liều được trình bày ở bảng và đặt khoảng thời gian khóa ở mức thấp nhất trong phạm vi được trình bày; đồng thời vẫn tiếp tục sử dụng opioid nền của bệnh nhân. Cần theo dõi sát các bệnh nhân này nhằm kiểm soát cơn đau và các tác dụng phụ liên quan đến opioid, và điều chỉnh cài đặt PCA phù hợp.

Cài đặt bơm tiêm điện (máy bơm PCA): Giữa các tổ chức có sự khác biệt đáng kể trong việc thiết lập thông số bơm tiêm điện PCA; hiện chưa có đồng thuận tối ưu. Thông thường thiết bị PCA được thiết lập để đạt các mục đích:

Cung cấp một liều theo nhu cầu.
Khoảng thời gian khóa (không cho thêm thuốc) cho đến khi có thể dùng liều tiếp theo theo nhu cầu; thời gian khóa phải đủ dài để opioid có tác dụng trước khi cho phép dùng thêm liều và thay đổi theo từng loại opioid khác nhau.

Việc dùng thường quy truyền liều nền liên tục trong PCA không được khuyến cáo và chỉ nên giới hạn ở các bệnh nhân được chọn cẩn thận, có khả năng dung nạp opioid, đang được chăm sóc cuối đời và/hoặc đang chăm sóc tại ICU. Truyền liên tục cung cấp opioid bất kể bệnh nhân có đau hay không và bất kể bệnh nhân còn tỉnh hay không. Truyền liên tục liên quan đến nguy cơ suy hô hấp tăng ở người lớn, nhưng có thể ít đáng lo ngại hơn ở trẻ em.

Các opioid thường được sử dụng nhất gồm Morphine, Hydromorphone và Fentanyl. Việc lựa chọn nên dựa trên đặc điểm bệnh nhân (ví dụ: suy thận hoặc suy gan, khả năng dung nạp với tác dụng phụ) và phác đồ của bệnh viện, tính sẵn có của thuốc và kinh nghiệm (tính quen thuộc) của bác sĩ lâm sàng.

Lựa chọn Opioid: Ưu tiên sử dụng Hydromorphone vì có thời gian tác dụng kéo dài hơn Fantanyl và, không giống như morphine, có thể dùng cho bệnh nhân suy thận và không gây giải phóng Histamine.

Một số thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ ghi nhận hiệu quả, tác dụng phụ và mức độ hài lòng của bệnh nhân tương tự nhau khi PCA Morphin so với Hydromorphone sau phẫu thuật.
Fentanyl có thể được dùng ở bệnh nhân có suy giảm chức năng gan hoặc thận hoặc không dung nạp morphin và hydromorphone.
Remifentanik, Sufentanil và Alfentanil (nếu có) không được dùng để giảm đau sau phẫu thuật vì thời gian tác dụng rất ngắn hoặc cực ngắn. Không nên sử dụng Meperidine cho PCA do nguy cơ tích lũy Normeperidine và nguy cơ co giật liên quan.
Oliceridine là một opioid được FDA chấp thuận vào năm 2020 để sử dụng IV cho bệnh nhân nội trú trong thời gian ngắn, bao gồm cả PCA. Oliceridine là chất chủ vận chọn lọc protein G tại MOR với hoạt tính B-arrestin hạn chế; về mặt lý thuyết, thuốc có thể duy trì hiệu quả giảm đau đồng thời giảm tác dụng phụ liên quan đến đường hô hấp và đường tiêu hóa. Các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III cho thấy hiệu quả vượt trội so với giả dược và hiệu quả tương đương morphin. Vẫn cần các thử nghiệm tiến cứu đối đầu để so sánh hiệu quả và hồ sơ tác dụng phụ của oliceridine với các opioid IV thường dùng khác.

Điều chỉnh liều PCA : Liều PCA và khoảng cách giữa các lần dùng có thể được điều chỉnh theo nhu cầu của bệnh nhân. Đối với bệnh nhân quá an thần hoặc có bằng chứng ức chế hô hấp, cần ngừng opioid cho đến khi các tác dụng phụ này hết. Nên cân nhắc liệu pháp thay thế không phải opioid; nếu cần tiếp tục PCA, cần giảm liều và/hoặc tăng khoảng cách giữa các lần dùng.

Việc sử dụng lịch sử dùng PCA được bổ sung vào đánh giá đau để chuẩn độ PCA. Đối với đánh giá đau, nhóm tác giả ưu tiên đánh giá các thông số đau chức năng (ví dụ: khả năng ho, hít thở sâu, nghỉ ngơi thoải mái) hơn là điểm số đau bằng số (xem “ Đánh giá đau ” ở trên). Dữ liệu sử dụng PCA có thể thu được từ việc xem lịch sử trên thiết bị PCA và/hoặc ghi chép điều dưỡng. Lịch sử PCA phải cung cấp số lần bệnh nhân cố gắng kích hoạt (ghi lại thời điểm nhấn nút ngay cả khi không dùng liều do thiết bị bị khóa), số liều đã dùng và tổng liều thuốc đã dùng.

Khi điều chỉnh PCA để giảm đau, thường chỉ nên thay đổi từng thông số một (tức là liều yêu cầu hoặc khoảng thời gian khóa) thay vì điều chỉnh đồng thời cả hai. Khi chuẩn độ PCA nhằm cải thiện giảm đau hoặc chức năng, cân nhắc các điểm sau:

Đối với bệnh nhân được giảm liều theo nhu cầu nhưng liên tục kích hoạt máy PCA khi gần hết thời gian khóa, hãy giảm khoảng thời gian khóa (ví dụ, giảm từ 12 phút xuống 10 phút).
Đối với bệnh nhân không thấy thuyên giảm sau khi dùng theo nhu cầu (lặp đi lặp lại nhiều lần), hãy tăng liều theo nhu cầu.

Các khía cạnh khác của lịch sử sử dụng PCA cũng hữu ích. Chẳng hạn, nếu lịch sử PCA cho thấy không có bệnh nhân nào cố gắng PCA qua đêm nhưng thường xuyên cố gắng khi bệnh nhân thức dậy, các giải thích có thể gồm:

Nếu vào buổi sáng, bệnh nhân có dấu hiệu đau (ví dụ: nhăn mặt khi cử động và không muốn ho), bệnh nhân có thể giảm đau đầy đủ khi nghỉ ngơi nhưng đau tăng lên khi vận động. Điều này cũng có thể có nghĩa là bệnh nhân đã chậm trễ trong việc tự sử dụng thuốc khi đang ngủ và hiện tại đang bị đau dữ dội. Một liều do bác sĩ lâm sàng chỉ định có thể hữu ích để bắt kịp nhu cầu mà không cần thay đổi cài đặt PCA.
Nếu vào buổi sáng, bệnh nhân vận động dễ dàng, ho mạnh và sử dụng máy đo hô hấp đạt mục tiêu hoặc được dùng thuốc an thần, điều này có thể cho thấy việc sử dụng PCA vì lý do khác ngoài đau như lo lắng của bệnh nhân. Trong trường hợp đó, thường giảm liều và/hoặc tăng khoảng cách giữa các lần dùng trong khi tối đa hóa các liệu pháp không dùng opioid.

Đối với bệnh nhân chưa từng dùng opioid và không thuyên giảm khi đã điều chỉnh liều và khoảng cách PCA ở mức vừa phải, các lựa chọn bổ sung gồm:

Đảm bảo các chiến lược giảm đau không dùng opioid đã được tối ưu hóa (ví dụ: liệu pháp tại chỗ khi phù hợp [chườm đá, nâng cao chi, băng bó], acetaminophen, NSAID).
Thay đổi opioid sang một loại khác với liều lượng tương đương.
Đánh giá nguyên nhân gây đau do phẫu thuật hoặc các nguyên nhân khác (ví dụ: hội chứng khoang, nhiễm trùng, rò rỉ miệng nối gây viêm phúc mạc, v.v.).
Điều trị đau cấp tính bằng kỹ thuật gây tê vùng, truyền ketamine hoặc lidocaine.

Liều bolus do bác sĩ lâm sàng

Liều dùng IV do bác sĩ lâm sàng có thể hữu ích cho những bệnh nhân không thể sử dụng thiết bị PCA. Vì y tá thường thực hiện bolus theo y lệnh, đơn thuốc thường nên được viết theo khoảng thời gian ít nhất 1 đến 2 giờ.

Ví dụ về kê đơn thuốc opioid tiêm tĩnh mạch do y tá thực hiện để giảm đau sau phẫu thuật bên ngoài đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)
Thuốc	Hàm lượng	Khoảng liều	Khoảng cách liều
Hydromorphone	0.2 mg/mL	0.2 - 0.5 mg	Mỗi 1 - 3 giờ khi cần
Morphine	1 mg/mL	1 - 3 mg	Mỗi 1 - 3 giờ khi cần
Fentanyl	50 mcg/mL	25 - 50 mcg	Mỗi 0.5 - 3 giờ khi cần
Oliceridine	1 mg/mL	1 - 3 mg	Mỗi 1 - 3 giờ khi cần (1)

(1) Sau liều ban đầu cách nhau 2 giờ (1,5 mg và 0,75 mg nếu cần), liều oliceridine có thể lặp lại ở các khoảng thời gian không ít hơn 1 giờ nếu cần và được điều chỉnh dựa trên đáp ứng, khả năng dung nạp; đạt mức tối đa 3 mg cho mỗi liều; tổng liều tích lũy tối đa là 27 mg trong 24 giờ.

Không tán thành việc sử dụng bolus opioid IV chỉ như một biện pháp hỗ trợ giấc ngủ vào ban đêm.

Chuyển Opioid từ IV sang uống

Việc chuyển sang opioid dạng uống nên được thực hiện ngay khi bệnh nhân dung nạp được đường uống. Trong giai đoạn chuyển từ đường tiêm tĩnh mạch (IV) sang opioid đường uống, thuốc giảm đau không phải opioid (ví dụ, paracetamol và NSAID) cần được tiếp tục.

Khi chuyển từ PCA sang opioid đường uống, dưới đây là chiến lược hợp lý mà một tác giả đóng góp đã sử dụng:

Trao đổi kế hoạch chuyển sang opioid dạng uống với bệnh nhân.
Đánh giá việc sử dụng opioid trong 24 giờ qua và chuyển sang liều opioid uống tương đương.
Kê đơn 50% tổng liều tương đương, chia thành 6 liều uống cách nhau 3 đến 4 giờ khi cần.
Duy trì PCA trong 6 giờ sau khi dùng liều opioid đường uống đầu tiên, sau đó đánh giá mức sử dụng tại thời điểm đó và điều chỉnh liều opioid đường uống nếu cần.
Ngừng thiết bị PCA.

Ngừng sử dụng Opioid

Nên ngừng opioid càng sớm càng tốt. Với đa số bệnh nhân, có thể giảm opioid trong vòng 2 đến 4 ngày. Đối với tất cả bệnh nhân đang dùng opioid, cần có kế hoạch giảm liều và ngừng opioid. Lịch trình giảm liều thường bao gồm giảm cả liều lượng và khoảng cách giữa các lần dùng.

Đối với tất cả bệnh nhân dùng hơn một vài liều opioid sau phẫu thuật, phải có kế hoạch giảm liều và ngừng opioid. Với đa số bệnh nhân cần dùng opioid sau phẫu thuật hoặc sau chấn thương, có thể giảm liều trong vòng 2 đến 4 ngày. Trong suốt quá trình giảm liều và ngừng opioid, nên tiếp tục thuốc giảm đau không phải opioid.
Đối với bệnh nhân sử dụng opioid suốt ngày đêm cho phẫu thuật hoặc chấn thương rất đau đớn, sau vài ngày nhóm tác giả chuyển sang dùng thuốc “khi cần” và đề xuất lập lịch trình giảm liều bằng cách giảm dần liều opioid và tăng khoảng cách giữa các liều. Một chiến lược hợp lý là giảm tổng liều opioid từ 20 đến 30 phần trăm sau mỗi 1 đến 2 ngày cho đến khi ngừng thuốc. Giảm dần đến khi ngừng có thể làm giảm nguy cơ cai opioid và có thể tránh sử dụng opioid kéo dài. Các bệnh nhân được xuất viện kèm đơn opioid cần được hướng dẫn cụ thể về cách giảm và ngừng sử dụng opioid.

TÁC DỤNG PHỤ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA OPIOID

Tác dụng phụ liên quan đến opioid được ghi nhận ở 79% bệnh nhân sử dụng opioid nhằm giảm đau cấp tính.

Theo dõi tác dụng phụ và biến chứng của Opioid

Tác dụng phụ và biến chứng thường gặp của Opioid

Các tác dụng phụ thường gặp gồm táo bón, an thần, buồn nôn và nôn. Ngoài ra còn có chóng mặt, yếu, mệt mỏi, bí tiểu, ngứa, hạ huyết áp, sảng và suy hô hấp.
Để hạn chế các tác dụng phụ liên quan đến opioid, bước đầu tiên là kiểm soát việc sử dụng và liều lượng opioid ở mức cần thiết. Đổi sang một loại opioid khác có thể giúp giảm một số tác dụng phụ (ví dụ, buồn nôn hoặc ngứa), nhưng nhìn chung ít có khả năng làm giảm táo bón. Đối với tất cả bệnh nhân dùng opioid, cần kê đơn thuốc làm mềm phân/thuốc nhuận tràng và thuốc chống nôn.

Suy hô hấp

Suy hô hấp do opioid (OIRD) có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào dùng opioid và có thể tiến triển thành tình trạng nghiêm trọng hoặc tử vong. Tỷ lệ mắc OIRD sau phẫu thuật hiện chưa được biết; các số liệu báo cáo dao động đáng kể tùy thuộc vào định nghĩa sử dụng trong từng nghiên cứu. Ví dụ về các nghiên cứu liên quan đến OIRD như sau:

Trong một bài đánh giá tài liệu, tỷ lệ suy hô hấp ở bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) sau phẫu thuật dao động từ 1,2 phần trăm khi đánh giá bằng nhịp thở quan sát, đến 11,5 phần trăm khi sử dụng phương pháp khử bão hòa oxy bằng máy đo oxy xung mạch SpO ₂.
Trong một nghiên cứu quốc tế tiến cứu trên 1335 bệnh nhân được dùng opioid tiêm tĩnh mạch và được theo dõi với thời gian trung bình 24 giờ bằng phương pháp đo nồng độ carbon dioxide (EtCO ₂) liên tục và đo độ bão hòa oxy xung mạch (SpO ₂), có 46% bệnh nhân ghi nhận ít nhất một lần bị suy hô hấp. Suy hô hấp được định nghĩa là nhịp thở ≤5 nhịp/phút, độ bão hòa oxy ≤85% hoặc carbon dioxide cuối thì thở ra ≤15 hoặc ≥60 mm Hg trong ≥3 phút; ngưng thở kéo dài >30 giây; hoặc bất kỳ tác dụng phụ nào liên quan đến opioid hô hấp.
Khi sử dụng một chỉ số khác để đánh giá suy hô hấp, trong một nghiên cứu, naloxone được dùng ở 0,7% bệnh nhân dùng morphin sau phẫu thuật.
Trong phân tích tổng hợp 29 nghiên cứu (1914 bệnh nhân) so sánh PCA với các phương pháp dùng opioid sau phẫu thuật khác (ví dụ: tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da), không ghi nhận khác biệt đáng kể về tỷ lệ suy hô hấp sau phẫu thuật (lần lượt 2,3 so với 2,0 %).
Một phân tích các khiếu nại liên quan đến tình trạng suy hô hấp do dùng opioid sau phẫu thuật ghi nhận 92 khiếu nại, trong đó 77% dẫn đến tổn thương não nghiêm trọng hoặc tử vong. 88% các sự kiện xảy ra trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật và 97% được đánh giá là có thể phòng ngừa được.

Các yếu tố nguy cơ đối với OIRD gồm tình trạng chưa dùng opioid, tuổi cao, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, béo phì nghiêm trọng, tình trạng hậu phẫu, đang dùng các thuốc an thần khác, giới tính nam, suy tim sung huyết và hút thuốc. Cần cân nhắc theo dõi tăng cường (ví dụ, đo SpO ₂ liên tục, đo CO ₂ liên tục và theo dõi từ xa) ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nêu trên.

Nên tránh sử dụng đồng thời opioid với các thuốc an thần khác (ví dụ, benzodiazepin).

Theo dõi

Tất cả bệnh nhân dùng opioid cần được theo dõi về tình trạng an thần và hô hấp. Đối với bệnh nhân dùng opioid đường tĩnh mạch, cần theo dõi bằng máy đo oxy xung mạch (SpO ₂) với máy đo từ xa. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ suy hô hấp (ví dụ: béo phì nghiêm trọng, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn nghiêm trọng) có thể cần được giám sát chặt chẽ hơn.

Mặc dù đã có những rủi ro được xác định liên quan đến OIRD sau phẫu thuật, hiện chưa có thiết lập rõ ràng các phương pháp theo dõi tối ưu cho bệnh nhân sử dụng opioid toàn thân. Tổ chức An toàn Bệnh nhân Gây mê (APSF), một số hiệp hội y khoa khác và các cơ quan quản lý đã ban hành hướng dẫn với mức độ đặc hiệu khác nhau cho bệnh nhân dùng thuốc opioid tiêm tĩnh mạch. Dù opioid đường uống ngày càng được sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân nội trú bị đau cấp tính, vẫn chưa có tiêu chuẩn cụ thể để theo dõi bệnh nhân dùng opioid đường uống.

Chúng tôi tuân theo khuyến nghị của APSF rằng toàn bộ bệnh nhân dùng opioid tiêm tĩnh mạch phải được theo dõi bằng phương pháp đo oxy xung mạch SpO ₂ liên tục và đo theo dõi từ xa, đồng thời thực hiện các đánh giá điều dưỡng định kỳ về dấu hiệu sinh tồn, mức độ đau, tình trạng an thần và chức năng hô hấp. Bên cạnh đó, ở những bệnh nhân béo phì nặng hoặc ngưng thở khi ngủ nặng (tắc nghẽn và/hoặc hỗn hợp) đang dùng liệu pháp opioid đường uống, cần áp dụng theo dõi bằng phương pháp đo oxy xung mạch liên tục và đo từ xa trong ít nhất 24 giờ.

Các ví dụ về khuyến nghị theo dõi bệnh nhân dùng thuốc opioid gồm:

Hướng dẫn của Trung tâm Dịch vụ Chăm sóc và Cứu trợ y tế (CMS) về theo dõi bệnh nhân dùng thuốc opioid chỉ rõ rằng bệnh viện phải có các chính sách và quy trình liên quan đến việc sử dụng thuốc cảnh báo cao, bao gồm opioid tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Các chính sách này phải giải quyết vấn đề đánh giá rủi ro của bệnh nhân, tần suất và thời gian theo dõi, cũng như các phương pháp theo dõi. Tối thiểu, phải theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mức độ đau, tình trạng hô hấp và mức độ an thần.
APSF khuyến cáo rằng mọi bệnh nhân nằm viện đang dùng opioid tiêm tĩnh mạch cần được theo dõi bằng phương pháp đo oxy xung mạch liên tục, tốt nhất là kết hợp với phương pháp đo từ xa tập trung (hiển thị tại màn hình trung tâm), đồng thời kết hợp với đánh giá điều dưỡng không liên tục. Bệnh nhân được bổ sung oxy cũng cần được theo dõi bằng phương pháp đo nồng độ oxy trong máu hoặc các phương thức khác để đánh giá mức độ thông khí đầy đủ.
Một tuyên bố đồng thuận đa ngành quốc tế độc lập về phòng ngừa tác hại liên quan đến opioid khuyến nghị rằng tất cả bệnh nhân nhập viện sử dụng opioid cần được đánh giá mức độ an thần bằng thang an thần đã được xác nhận theo các khoảng thời gian phù hợp và lặp lại. Các khuyến nghị không xác định các khoảng thời gian thích hợp.

Tài liệu tham khảo

Use of opioids for acute pain in hospitalized patients. Topic 134254 Version 9.0. Uptodate 07/2024