Hội chứng khoang bụng

Post key: f23f3a8d-bdcd-5e2e-a64d-0cdfafcd8947
Slug: hoi-chung-khoang-bung
Excerpt: Hội chứng khoang bụng do tăng áp lực trong ổ bụng (IAP) gây giảm tưới máu tạng và suy chức năng cơ quan (hô hấp, tim mạch, thận, tiêu hoá, thần kinh). Tiếp cận chẩn đoán dựa trên lâm sàng (bệnh cảnh bụng chướng/căng đau, phù ngoại vi, giảm tưới máu, thiểu niệu, thay đổi ý thức, toan chuyển hoá, giảm PaO2) và đo IAP; định nghĩa hội chứng khoang bụng khi IAP duy trì ≥20 mmHg hoặc IAP ≥12 mmHg kèm suy chức năng cơ quan mới. Theo dõi/đánh giá IAP và áp lực tưới máu ổ bụng (AAP = MAP − IAP, mục tiêu >60 mmHg). Chẩn đoán phân biệt gồm khối u ổ bụng. Điều trị ưu tiên nguyên nhân và giải áp nhanh: dẫn lưu (sonde dạ dày nếu phù hợp; dẫn lưu qua da khi tụ dịch/ cổ trướng/ máu tụ/ áp xe vỡ) và hội chẩn phẫu thuật sớm để xem xét phẫu thuật giải áp. Đồng thời tối ưu hồi sức (giảm đau, an thần thận trọng, thận trọng giãn cơ), hỗ trợ thông khí và theo dõi chặt IAP; phòng ngừa biến chứng tái phát, theo dõi biến chứng sau chọc hút dịch lớn (cân nhắc bù Albumin).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, theo-doi, cap-cuu

GIỚI THIỆU

Việc tăng áp lực trong ổ bụng không chỉ làm suy giảm tưới máu của các tạng trong ổ bụng, mà còn gây ảnh hưởng đến hô hấp và sự hồi lưu tĩnh mạch, từ đó dẫn đến tình trạng suy đa tạng.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Than phiền hiện tại: Bụng chướng, căng (đau đớn)

Các phát hiện

  • A: Kiểm tra đường thở
  • B: Tăng nhịp thở
  • C: Giảm huyết áp, tăng nhịp tim, mạch yếu
  • D: Thay đổi ý thức (V,P,U,D)*
  • E: Bụng chướng, căng (đau đớn), phù ở xa, kèm các dấu hiệu giảm tưới máu và thiểu niệu
  • L PC : Tăng Lactate, giảm PaO2, giảm pH, giảm HCO3, giảm pCO2 (toan chuyển hóa)
  • U PC : Có dịch trong ổ bụng, dịch trong ruột; gây đè ép tính mạch chủ dưới (có thể tương đối xẹp mặc dù tình trạng dịch tổng thể tăng lên), đè ép thận và làm thành ruột dày lên
Chú thích:
  • *V (verbal): đáp ứng với lời nói, P (pain): đáp ứng với kích thích đau, U (unconsciousness): bất tỉnh, D (delirious): mê sảng
  • U PC (point of care ultrasound): Siêu âm tại giường
  • L PC (point of care labs): Xét nghiệm tại giường

Bệnh sử khác

  • Chấn thương; chảy máu trong ổ bụng/ sau phúc mạc; viêm tụy; can thiệp phẫu thuật/ chiếu xạ; hồi sức dịch tích cực trong khi xuất huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng; bỏng; ghép gan; cổ trướng lớn.

Chẩn đoán phân biệt

  • Khối u ở bụng

Các thăm dò khác

Xét nghiệm

Công thức máu, điện giải đồ, đường máu, Lactate, chức năng gan/ thận, bilirubin, lipase, đông máu, nhóm máu và phản ứng chéo, test mang thai (β-HCG) nếu là nữ, khí máu động mạch.

Theo dõi

Áp lực trong ổ bụng (IAP)
  • Không can thiệp: Đo vòng bụng lặp lại; IAP tăng mạnh khi đạt đến chu vi nguy kịch
  • Can thiệp: Xem xét đặt Catheter trong lòng bàng quang/ dạ dày/ lồng ngực/ tĩnh mạch chủ dưới; đầu-thân cùng một tư thế nằm ngửa; tại cuối thì thở ra; zero áp lực (áp lực bằng không) tại mức đường nách giữa.
Phân loại đánh giá
  • Mức độ tăng IAP (mmHg): I (12-15), II (16-20), III (21-25), IV (>25)
  • Hội chứng khoang bụng: Nếu IAP duy trì ≥ 20 mmHg, hoặc IAP ≥ 12 mmHg kèm suy chức năng cơ quan mới (tim mạch, hô hấp, thận, tiêu hóa, gan, hệ thần kinh trung ương)
  • Áp lực tưới máu ổ bụng AAP = MAP - IAP, mục tiêu > 60 mmHg
  • Xem xét tăng cao IAP mãn tính: bệnh béo phì, cổ trướng, mang thai

Chẩn đoán hình ảnh

  • Siêu âm/ CTscan bụng: như đã nêu ở trên, thoát vị bẹn hai bên

ĐIỀU TRỊ

Các liệu pháp điều trị

  1. Điều trị nguyên nhân căn bản
  2. Thủ thuật/ phẫu thuật
    • Giải áp: đặt ống thông mũi dạ dày (liên tục hoặc ngắt quãng) hoặc hậu môn nếu không chống chỉ định; dẫn lưu qua da khi hội chứng khoang bụng là hậu quả của tụ dịch: cổ trướng, máu tụ, áp xe vỡ
  3. Hội chẩn
    • Gọi bác sĩ phẫu thuật ngay để xem xét phẫu thuật giải áp sớm (rạch đường giữa)
    • Can thiệp phẫu thuật là bước đầu tiên trong khoang ổ bụng chính (hậu phẫu)
  4. Giải lo âu và an thần: Tối ưu giảm đau (Opioids IV) và an thần; thận trọng khi sử dụng dãn cơ
  5. Phòng ngừa
    • Tránh đầu giường cao > 30 độ trừ khi tư thế Trendelenburg
    • Tránh hồi sức dịch quá nhiều
    • Hướng đến sự cân bằng dịch không đến âm
    • Lợi tiểu khi cần và/ hoặc hoặc liệu pháp thay thế thận
    • Những bệnh nhân nguy cơ hội chứng khoang bụng thứ phát tiếp nhận hồi sức dịch tinh thể (sốc nặng bất kể nguyên nhân) phải được theo dõi chặt chẽ; khi cho > 6 lít dịch tinh thể trong khoảng 6 giờ, nên đo IAP
    • Giảm thiểu băng ép cố định: xem xét băng ép bụng dạng miếng dán
    • Trong hội chứng khoang bụng chính sau chấn thương: điều chỉnh rối loạn đông máu, nhiễm toan và hạ thân nhiệt nên là mục tiêu chính
    • Hội chứng khoang bụng sau chấn thương xảy ra thường xuyên nhất trong 12 giờ đầu tiên
  6. Các vấn đề khác
    • Hồi sức khi có suy giảm huyết động. Tuy nhiên cần tránh quá tải dịch; chuyển sang dịch keo thay vì tinh thể; sử dụng thuốc vận mạch sớm
    • Hỗ trợ thông khí: theo dõi chặt chẽ áp lực trong lồng ngực; sử dụng PEEP (cao hơn bình thường), tăng CO2 nhẹ để cho phép, thận trọng khi cân nhắc thuốc chẹn thần kinh cơ
    • NOP: không có gì bằng miệng (nhịn ăn uống)

Quản lý sau ổn định

  • Tiếp tục theo dõi IAP
  • Phòng ngừa các biến chứng: theo dõi hạ huyết áp sau chọc hút dịch lượng lớn; cân nhắc tính toán Albumin thay thế
  • Duy trì và kiểm tra đóng thành bụng tạm thời
  • Tiên lượng: các yếu tố tiên lượng tốt nhất về khả năng sống sót sau giải áp là cải thiện huyết áp/ chỉ số tim, lượng nước tiểu và các dấu hiệu của tái tưới máu

Thận trọng

Các biến chứng
  • Tái phát của hội chứng khoang bụng
  • Các tác động liên tục của hội chứng khoang bụng trước đó bao gồm thiếu máu cục bộ cơ quan

Tài liệu tham khảo

  1. Abdominal Compartment Syndrome. Srdjan Gavrilovic, MD; Yiwu Zhou, MD