GIỚI THIỆU
Biểu hiện nổi bật:
Rối loạn suy hô hấp với mức độ tăng dần, kèm thở nhanh và tình trạng giảm oxy máu; tình trạng này không cải thiện khi chỉ áp dụng oxy thường quy, trong bối cảnh có yếu tố khởi phát (nhiễm trùng nặng, sốc, viêm phổi, hít/đuối nước, chấn thương nặng, truyền máu, ghép tế bào gốc…).
THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN
Các phát hiện
- A : Kiểm tra đường thở.
- B : Tần số thở tăng, suy hô hấp.
- C : Huyết áp giảm/ bình thường, nhịp tim tăng/ giảm/ bình thường, có thể kèm rối loạn nhịp tim.
- D : Ý thức thay đổi (V,P,U,D)*
- E : Xanh tím.
- L PC : Khí máu động mạch, bạch cầu, Hb, Lactate.
- U PC : Phổi (B line hai phổi, màng phổi dày từng đoạn không đều) và tim (thất phải mở rộng nếu giảm oxy máu kéo dài).
Chú thích:
- (*): V (verbal): đáp ứng với lời nói, P (pain): đáp ứng với kích thích đau, U (unconsciousness): bất tỉnh, D (delirious): mê sảng
- U PC : (point of care ultrasound) siêu âm tại giường
- L PC : (point of care labs) xét nghiệm tại giường
Bệnh sử
Các dấu hiệu và triệu chứng
- Khó thở mới xuất hiện hoặc diễn tiến nặng lên trong vòng một tuần kể từ một tình trạng có xu hướng.
- Hạ oxy máu.
- Bằng chứng lâm sàng của phù phổi không do tim.
Tình trạng xu hướng
- Nhiễm trùng huyết, sốc, viêm phổi do hít hoặc đuối nước, viêm phổi, viêm tụy, truyền bất kỳ chế phẩm máu, ghép tế bào gốc.
- Thở máy. Tương tự như vậy nếu chỉ xảy ra trong một khoảng thời gian ngắn, ví dụ: trong khi gây mê toàn thân cho phẫu thuật, hoặc thở máy tại ICU trước khi nhập viện.
- Chấn thương nặng: bao gồm chấn thương ngực, đồng thời cũng có thể gặp ở chấn thương đầu, gãy xương dài.
Tiền sử khác
- Viêm phổi, viêm phổi do hít, hít phải chất độc, nhiễm trùng toàn thân nặng, chấn thương, phẫu thuật nguy cơ cao, viêm tụy.
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi nặng, suy tim, phù phổi do tim, thuyên tắc phổi, quá tải dịch.
- ARDS giả: đợt cấp bệnh phổi kẽ mãn tính; viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (EOS) cấp vô căn; viêm phổi tổ chức hóa; xuất huyết phế nang lan tỏa.
Các thăm dò
- Xét nghiệm: khí máu động mạch.
- Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 < 300 mmHg tại PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O. Ghi chú: giảm oxy máu khi không có PEEP vẫn có thể có ý nghĩa ở bệnh nhân ARDS.
- Đo oxy mạch đập: SpO2/FiO2 < 315 tại PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O. Ghi chú: giảm oxy máu khi không có PEEP vẫn có thể có ý nghĩa ở bệnh nhân ARDS.
- Nội soi phế quản / BAL ± sinh thiết phổi khi căn nguyên không giải thích được; cần thận trọng do nguy cơ nội soi phế quản từ tình trạng giảm oxy máu có thể dẫn đến mất huy động phế nang.
- Siêu âm phổi: thực hiện như phần đã mô tả.
- X quang hoặc CT ngực: ghi nhận hình ảnh xâm nhập phế nang mới hoặc tiến triển xấu đi và/ hoặc xen kẽ trên Xquang hoặc CT ngực, thường không đồng nhất (cần cân nhắc các yếu tố như nguồn nhiễm trùng không kiểm soát và/ hoặc thiếu máu).
ĐIỀU TRỊ
Thở máy
Cân nhắc thực hiện thử nghiệm thở máy không xâm nhập khi phù hợp.
Thở máy xâm nhập cần tuân thủ thông khí bảo vệ phổi: thể tích khí lưu thông thấp khoảng 4-8 mL/kg cân nặng dự đoán; Pplat thấp ≤ 30 cmH2O; áp lực đẩy (Driving pressure, được định nghĩa là chênh lệch giữa Pplat và PEEP) thấp ≤ 12-15 cmH2O.
- Mục tiêu oxy hóa: SpO2 88 - 92% với FiO2 và/ hoặc PEEP thấp nhất.
- Cân nhắc sử dụng thuốc chặn thần kinh cơ khi có tình trạng không đồng bộ thở máy.
Phòng ngừa viêm phổi bệnh viện
Áp dụng Ventilator Bundle (gói thở máy).
- Đánh giá nhanh chóng và điều trị khi cần bằng liệu pháp kháng sinh phổ rộng kịp thời.
Liệu pháp cứu cánh trong trường hợp giảm oxy máu kháng trị
- Xử trí sốc, đặt nằm sấp, ECMO và huy động phế nang bằng điều chỉnh PEEP (tránh thao tác kéo dài [> 40 giây]).
Chăm sóc hỗ trợ
- An thần đầy đủ: sử dụng phác đồ và điểm an thần; ưu tiên benzodiazepine ngắt quãng thay vì truyền liên tục, hoặc propofol; sử dụng thuốc an thần giảm đau thay cho an thần gây ngủ (thôi miên).
- Quản lý dịch hạn chế: hướng đến cân bằng dịch âm sớm khi ổn định huyết động.
- Corticosteroids trong các tình huống chọn lọc: viêm phổi do Pneumocystis; viêm phổi do thuốc (amiodarone); viêm phổi nặng khi CRP > 150.
- Cân nhắc VV-ECMO (nếu có sẵn) đối với giảm Oxy máu và tăng CO2 máu kháng trị.
- Cân nhắc VA-ECMO (nếu có sẵn) đối với rối loạn chức năng tim-phổi kháng trị.
Điều trị tiếp theo
- Cân nhắc rửa phế quản phế nang: dùng kháng sinh phù hợp theo kết quả nuôi cấy; thực hiện xuống thang. Để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt: xuất huyết phế nang lan tỏa và loại trừ nhiễm trùng (viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, nấm).
- Cai thở máy: hằng ngày tiến hành thử nghiệm thức tỉnh và tự thở; xem xét mở khí quản khi thời gian thở máy dự kiến vượt quá 10 ngày.
- Dự phòng và điều trị các biến chứng liên quan đến bệnh nặng: sảng; VAP (viêm phổi thở máy); DVT (huyết khối tĩnh mạch sâu) và loét do stress; PICS (hội chứng sau chăm sóc đặc biệt), PTSD (rối loạn căng thẳng sau chấn thương); yếu cơ do thuốc chẹn thần kinh cơ; đồng thời thực hiện vật lý trị liệu sớm và hỗ trợ tâm lý.
- Thông tin cho gia đình: thảo luận tiên lượng, bao gồm các kỳ vọng liên quan đến tỷ lệ tử vong, thời gian nằm tại ICU, thời gian thở máy, các biến chứng (như nguy cơ suy giảm nhận thức), và yếu cơ.
Tài liệu tham khảo
- Acute Respiratory Distress Syndrome (Last updated 07/23/2019; Reviewed by: Chun Wan, MD)