Cài đặt máy thở ban đầu

GIỚI THIỆU

Bắt đầu thở máy là một giai đoạn nặng đặc trưng trong quá trình điều trị hồi sức tích cực ở bệnh nhân nằm tại đơn vị.

Khuyến nghị đối với bác sĩ lâm sàng là giám sát sát sao bệnh nhân ngay trong lúc bắt đầu thở máy, bởi thời điểm này thường cung cấp các thông tin có giá trị để nhận diện các bất thường sinh lý bệnh tiềm ẩn của bệnh nhân. Việc theo dõi tại giường bệnh theo cách chủ động, đơn giản như vậy giúp xác định nguyên nhân căn bản của tình trạng mất bù đang diễn tiến, đồng thời đánh giá mức độ nặng của quá trình và khả năng đáp ứng với các liệu pháp điều trị chuẩn.

TỔNG QUAN

Quan sát

Những quan sát đơn giản trong giai đoạn này thường có thể định hướng đánh giá nguyên nhân cốt lõi của sự xấu đi trên lâm sàng.

Hình dạng của capnogram (sóng ETCO2) là gì? Sóng có dốc và phù hợp với bệnh lý đường thở hay không? Nếu bệnh nhân tăng CO2 máu nhưng hình dạng sóng capnogram trong có vẻ bình thường, nguyên nhân tiềm ẩn của tăng CO2 máu nhiều khả năng nằm ngoài lồng ngực, liên quan bệnh lý thần kinh, hoặc liên quan béo phì.
Giá trị tuyệt đối của ETCO2: ban đầu ETCO2 có cực kỳ cao (liên quan tăng CO2 máu) hay rất thấp (gợi ý vấn đề chuyển hóa kèm kiềm hô hấp đáp ứng bù trừ hoặc là dấu hiệu của nhiễm trùng huyết kèm nhịp thở nhanh)?
Ở bệnh nhân sau ngừng tim và hồi sức, liệu tưới máu có đầy đủ không (một ETCO2 > 15 mmHg được duy trì và tăng cao)?
Có sự chênh lệch đáng kể giữa PaCO2 đo từ khí máu động mạch và ETCO2 hay không, phản ánh tình trạng thông khí khoảng chết? Thậm chí có ý nghĩa hơn là sự vắng mặt của chênh lệch lớn, vì đây là dấu hiệu cực kỳ khó xảy ra của thuyên tắc phổi cấp đáng kể trên lâm sàng và có thể tránh việc chỉ định chụp CTscan.
Thông khí phút của bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản và thiết lập máy thở có tương xứng với thông khí phút này không? Nếu không, bệnh nhân có thể bị nhiễm toan cực kỳ nhanh chóng do sự tăng thông khí bù trừ hô hấp của chính bệnh nhân đối với một quá trình chuyển hóa nặng mà bác sĩ lâm sàng không tính đến. Điều này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng, đái đường toan Cê tôn, suy thận, ngộ độc Salicylate và toan Lactic. Ngược lại, tình huống đảo ngược cũng có thể xảy ra: ở bệnh nhân nội trú có ứ CO2 mãn tính, nếu thông khí phút được cài đặt quá cao, hoặc Vt (thể tích khí lưu thông) quá mức hoặc tần số thở quá nhanh, bệnh nhân có thể phát triển tình trạng nhiễm kiềm do giảm PaCO2 cấp tính quá mức (nhiễm kiềm sau tăng CO2).
Ống nội khí quản có được định vị phù hợp và đã ghi nhận khoảng cách từ đầu ống đến cửa răng của bệnh nhân hay không? Một hướng dẫn sơ bộ là 22 cm tại răng cho nữ và 23 cm cho nam. Cách tiếp cận này, phối hợp với nghe phổi cẩn thận, có thể phòng tránh biến chứng do đặt ống nội khí quản quá sâu vào phế quản gốc phải trước khi xác nhận bằng chụp X-quang ngực.
Dịch tiết quan sát được có đặc điểm như thế nào? Có dịch tiết mủ, dịch tiết máu hoặc chất nôn trong đường thở hay không?
Bệnh nhân đã được liệt cơ khi đặt nội khí quản bằng thuốc chẹn thần kinh cơ (giãn cơ) không khử cực chưa? Nếu chưa, cần đảm bảo giảm đau và an thần đầy đủ trong các giờ kế tiếp.
Các áp lực đường thở là gì?
- Có được mức áp lực đường thở nền ban đầu của bệnh nhân hay không, mức này có thể giúp phát hiện sự tiến triển xấu đi của hô hấp như tràn khí màng phổi hoặc thay đổi độ giãn nở phổi.
- Áp lực đường thở đỉnh quá cao, gợi ý khả năng đặt ống nội khí quản vào phế quản gốc phải, ống bị gập hoặc bệnh nhân đang cắn ống do không được an thần, hoặc vấn đề liên quan trở kháng đường thở như co thắt phế quản hoặc sự hiện diện dịch tiết.
- Áp lực bình nguyên (Pplat) cao, gợi ý vấn đề liên quan độ giãn nở của hệ thống hô hấp; nguyên nhân có thể do diễn tiến bệnh lý phổi nội tại (auto-PEEP, phù phổi, viêm phổi) hoặc do nguyên nhân bên ngoài lồng ngực (cổ trướng căng, hội chứng khoang bụng).
- Bệnh nhân có đang bị bẫy khí, nguy cơ auto-PEEP và căng phồng phổi quá mức động học hay không? Chẩn đoán tốt nhất dựa trên nghe phổi (bệnh nhân vẫn thở ra khi nhịp thở tiếp theo bắt đầu) kết hợp theo dõi các đường cong máy thở (quay trở lại đường cơ sở) và thực hiện nghiệm pháp giữ thì thở ra (Expiratory pause).
Chiến lược an thần nào có khả năng phù hợp và hiệu quả nhất với bệnh nhân này, dựa trên hiểu biết về sinh lý học cơ bản, huyết động học và thời gian dự kiến của thở máy.
Bệnh nhân thở máy có vẻ ngoài thỏa mái hay có hiện tượng đói dòng/khí không? Các sóng máy thở có trơn tru và đáp ứng nhu cầu thông khí của bệnh nhân hay không?

CÀI ĐẶT MÁY THỞ VÀ XỬ TRÍ BÁO ĐỘNG

Thiết lập máy thở theo tình huống lâm sàng

Trong các bảng dưới đây, cần hiểu rằng mỗi người bệnh là một cá thể riêng biệt; vì vậy, các thiết lập máy thở phải được cá thể hóa theo diễn tiến và tình trạng lâm sàng.

Tham khảo công cụ gợi ý các thông số cài đặt máy thở ban đầu tại: Cài đặt máy thở ban đầu ở người lớn.

Các từ viết tắt:

PEEP : áp lực dương cuối thì thở ra
AC : hỗ trợ kiểm soát.
SIMV : thông khí bắt buột ngắt quãng đồng thì.
PSV : thông khí hỗ trợ áp lực.
ABG : khí máu động mạch.
DVT : huyết khối tĩnh mạch sâu.( Dự phòng huyết khối tĩnh mạch )
GI : tiêu hóa (dạ dày ruột).( Dự phòng xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân ICU )
MV : thở máy.
TV hoặc Vt: thể tích khí lưu thông.( Tính thể tích khí lưu thông (Vt) cho bệnh nhân thở máy dựa theo IBW hoặc PBW )
BD : phác đồ giãn phế quản.
ST : Corticoiseteroid (Steroids).
AB : kháng sinh.
SDN : an thần.( An thần, giảm đau, giãn cơ trong thở máy, ICU )
COPD : bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
NIPPV : thông khí áp lực dương không xâm lấn.
V_E : thông0 khí phút.
MVS : hỗ trợ thở máy.
CO : cung lượng tim.
PCV : thông khí kiểm soát áp lực.
I:E : tỷ lệ thời gian hít vào(I): thở ra(E).
IRV : thông khí tỷ lệ đảo ngược.
NUTR : hỗ trợ dinh dưỡng.
OR : phòng mổ.
NIF : lực hít vào âm.
APRV : thông khí giãn phóng áp lực đường thở.

Bảo vệ đường thở, bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên (vd, bệnh não gan, tắc nghẽn đường hô hấp trên)

Thiết lập	Mô tả
Mode	AC (thể tích), SIMV, PSV
Tần số thở (nhịp/phút)	10-14
Vt (mL/kg)	8-10
FiO₂	100%, lấy ABG và cai nhanh khi SpO₂ > 92% với đích FiO₂ là 40%
PEEP (cmH₂O)	5
Vấn đề thở máy bổ sung	Lưu lượng đỉnh 60 L/phút. Độ nhạy trigger -2 cmH₂O
Điều trị bổ sung	DVT, GI
Bàn luận thêm	Duy trì MV cho đến khi vấn đề đường thở trên được giải quyết. Những bệnh nhân bệnh não gan dễ tiến triển kiềm hô hấp, vì vậy VT có thể cần giảm.

Đợt cấp hen phế quản

Thiết lập	Mô tả
Mode	AC (thể tích)
Tần số thở (nhịp/phút)	thiết lập tần số thấp, 8-12
Vt (mL/kg)	6-8
FiO₂	100%, lấy ABG và cai nhanh khi SpO₂ > 92% với đích FiO₂ là 40%
PEEP (cmH₂O)	0-5
Vấn đề thở máy bổ sung	Thiết lập lưu lượng đỉnh cao, cho phép đủ thời gian thở ra (E trong I:E). Xem xét thông khí dạng sóng hình vuông. Sử dụng trigger lưu lượng để bệnh nhân dễ trigger hơn.
Điều trị bổ sung	BD, ST, AB, SDN, DVT, GI
Bàn luận thêm	Vt có thể cần giảm. Thích ứng tăng CO2, áp lực đường thở cao hơn. Theo dõi auto-PEEP và tránh chấn thương phổi do áp lực. Không thông khí để bình thường ABG. Áp dụng PEEP ngoài để chống lại PEEP nội sinh khi trigger. Thường cần an t hần sâu ban đầu. Một khi phế quản và các vấn đề cấp tính được giải quyết đầy đủ, không kéo dài thử nghiệm cai máy thở, cân nhắc thử nghiệm rút nội khí quản.

Xem thêm: Thở máy cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn COPD và Hen suyễn

Đợt cấp COPD

Thiết lập	Mô tả
Mode	AC (thể tích)
Tần số thở (nhịp/phút)	thiết lập tần số thấp, 8-12
Vt (mL/kg)	6-8
FiO₂	100%, lấy ABG và cai nhanh khi SpO₂ > 92% với đích FiO₂ là 40%
PEEP (cmH₂O)	0-5
Vấn đề thở máy bổ sung	Thiết lập lưu lượng đỉnh cao, cho phép đủ thời gian thở ra (E trong I:E). Sử dụng trigger lưu lượng để bệnh nhân dễ trigger hơn.
Điều trị bổ sung	BD, ST, AB, DVT, GI, NUTR
Bàn luận thêm	Theo dõi auto-PEEP. Tránh nhiễm kiềm sau tăng CO2. Thích ứng tăng CO2; không thông khí để bình thường hóa ABG. Theo dõi chấn thương phổi do áp lực. Áp dụng PEEP ngoài để chống lại PEEP nội sinh khi trigger. Xem xét rút nội khí quản để NIPPV.

Xem thêm: Thở máy cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn COPD và Hen suyễn

Suy hô hấp giảm oxy máu với viêm phổi hoặc phù phổi

Thiết lập	Mô tả
Mode	AC (thể tích)
Tần số thở (nhịp/phút)	Thường cần tần số cao, 16-24 bở vì yêu cầu V_E cao
Vt (mL/kg)	6-8
FiO₂	100%, lấy ABG và cai nhanh khi SpO2 > 92% với đích FiO₂ là 40%
PEEP (cmH₂O)	5-10
Vấn đề thở máy bổ sung	Thường yêu cầu V_E cao
Điều trị bổ sung	BD, AB, DVT, GI, NUTR
Bàn luận thêm	Quản lý dịch tiết là quan trọng. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng, cho phép MVS đầy đủ để chuyển hướng CO từ cơ hô hấp đến cơ quan sồng còn khác. Theo dõi cải thiện lâm sàng khi cải thiện độ giãn nở của phổi.

Xem thêm: Thở máy cho bệnh nhân suy tim

ALI/ARDS

Thiết lập	Mô tả
Mode	AC (thể tích), PCV, HFO, APRV
Tần số thở (nhịp/phút)	Thường cần tần số cao, tới 30, bởi vì yêu cầu VE cao
Vt (mL/kg)	6
FiO₂	100%, lấy ABG và cai khi SpO₂ > 92% với mức an toàn FiO₂ < 60%
PEEP (cmH₂O)	5-15
Vấn đề thở máy bổ sung	Có thể cần I:E là 1:1 hoặc 1,5:1 (IRV). Cần áp lực đường thở trung bình cao. Cho phép tăng CO2 cho phép tới pH 7,2
Điều trị bổ sung	BD, DVT, GI, NUTR, SDN
Bàn luận thêm	Xem xét khí dung Protacyclin, NO. Thử nghiệm thông khí nằm sấp sớm. Theo dõi chấn thương phổi do áp lực. Thường yêu cầu an thần sâu. Xem xét thuốc chẹn thần kinh cơ sớm trong 72 giờ. Xem xét bổ sung Steroids dựa trên nguyên nhân. Theo dõi biến chứng nhiễm trùng.

Xem thêm: Thở máy cho bệnh nhân hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) và Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)

Suy hô hấp sau phẫu thuật

Thiết lập	Mô tả
Mode	AC (thểtích)
Tần số thở (nhịp/phút)	10-16
Vt (mL/kg)	8-10
FiO₂	100%, cai nhanh khi SpO₂ > 92% với đích FiO₂ là 30%
PEEP (cmH₂O)	5
Vấn đề thở máy bổ sung	Xác nhận vị trí của tất cả các đường truyền, ống nội khí quản được đạt trong phòng mổ. Lưu lượng đỉnh 60 L/phút.
Điều trị bổ sung	Dự phòng DVT, GI
Bàn luận thêm	Chờ hết tác dụng của thuốc an thần, giãn cơ, và tiến hành cai thở máy nhanh chóng. Dễ bị giảm thông khí sau rút nội khí quản. Dễ bị xẹp phổi phổi và nẹp cố định do đau có thể gây giảm oxy máu.

Xem thêm: Thở máy cho bệnh nhân sau phẫu thuật

Giảm thông khí do suy giảm thần kinh trung ương, liệt thần kinh cơ

Thiết lập	Mô tả
Mode	AC (thể tích)
Tần số thở (nhịp/phút)	10-16
Vt (mL/kg)	8-10
FiO₂	100%, lấy ABG và cai nhanh khi SpO₂ > 92% với đích FiO₂ là 30%
PEEP (cmH₂O)	5
Vấn đề thở máy bổ sung	Lưu lượng đỉnh 60 L/phút
Điều trị bổ sung	dự phòng GI, DVT, và NUTR
Bàn luận thêm	Tránh an thần, dễ xẹp phổi, theo dõi NIF ở bệnh nhân yếu cơ.

Xem thêm: Thở máy cho bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ

Xử trí áp lực đường thở cao

Sơ đồ

Sơ đồ tiếp cận quản lý cảnh báo áp lực đường thở cao

Nguyên nhân tiềm ẩn đối với báo động thể tích khí thở ra (Vte) thấp/ thông khí phút thấp

Rò rỉ (hở) trong hệ thống dây thở
- Hở bóng chèn khí quản. - Bệnh nhân vô tình rút ống nội khí quản hoặc đầu ống nội khí quản cao, gây rò rỉ. - Hệ thống dây thở máy bị mất liên tục tại bất kỳ điểm nào từ bệnh nhân đến máy thở. - Lỗ rò phế quản màng phổi rộng với rò rỉ qua ống dẫn lưu ngực.
Ở bệnh nhân thông khí hỗ trợ áp lực
- Độ giãn nở hệ thống hô hấp xấu đi. - Nổ lực thở của bệnh nhân bị giảm xuống. - Tần số thở của bệnh nhân bị giảm xuống. - Hỗ trợ áp lực không đầy đủ hiện tại được cung cấp.
Ở bệnh nhân thông khí kiểm soát áp lực
- Độ giãn nở hệ thống hô hấp xấu đi.

Tài liệu tham khảo

Initial Ventilator Setup. Warren Isakow. Critical Care 2018.