Thai ngoài tử cung

GIỚI THIỆU

Chửa ngoài tử cung (GEU) là tình trạng thai không làm tổ trong buồng tử cung. Thai có thể làm tổ tại nhiều vị trí khác nhau như ở vòi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử cung hoặc các vị trí khác nhau trong ổ bụng, thậm chí ngoài ổ phúc mạc. Tuy vậy, hơn 95% các trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra tại vòi tử cung, với tỷ lệ phân bố: 55% ở loa, 25% ở eo, 17% ở đoạn bóng và 2% ở đoạn kẽ.

PATHWAY CHẨN ĐOÁN

Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện

Đánh giá tình trạng có hay không tình trạng cấp cứu.
Nếu có tình trạng cấp cứu thì tiến hành xử trí cấp cứu.

Tiền sử và bệnh sử (phụ lục 1)

Tiền sử sản khoa: PARA (đẻ thường/mổ đẻ).
Tiền sử phụ khoa: các bệnh phụ khoa đã và/hoặc đang điều trị, kèm phẫu thuật.
Tiền sử sử dụng biện pháp tránh thai: đặt vòng, thuốc tránh thai khẩn cấp.
Tiền sử hỗ trợ sinh sản: thuốc kích thích phóng noãn, sau chọc noãn, chuyển phôi...
Tiền sử dị ứng.
Tiền sử kinh nguyệt trước đây.
Đặc điểm kinh nguyệt của chu kỳ hiện tại: chậm kinh? ra máu bất thường?
Dấu hiệu đau bụng: khai thác tính chất đau (thời gian xuất hiện, cường độ, vị trí), đã giảm đau bằng thuốc hay phương pháp gì, đồng thời ghi nhận hiệu quả.
Dấu hiệu ra máu âm đạo bất thường: thời gian bắt đầu ra máu, màu sắc, số lượng.
Đã khám, chẩn đoán và điều trị ở cơ sở y tế khác hay chưa.
Tiền sử gia đình.

Đánh giá người bệnh

Nguy cơ thai ngoài tử cung

Nguy cơ cao:

Tiền sử chửa ngoài tử cung.
Tiền sử phẫu thuật trên vòi trứng.
Tiền sử thắt vòi trứng.
Bệnh lý tại vòi trứng: viêm, giãn vòi trứng,...
Phơi nhiễm DES trong tử cung.
Đang sử dụng dụng cụ tử cung.

Nguy cơ trung bình:

Vô sinh.
Tiền sử viêm cổ tử cung (lậu, Chlamydia).
Viêm nhiễm vùng chậu.
Nhiều bạn tình.
Dùng thuốc tránh thai khẩn cấp.
Hút thuốc lá.

Nguy cơ thấp

Tiền căn phẫu thuật bụng/chậu.
Thụt rửa âm đạo.
Quan hệ sớm (< 18 tuổi).

Các bệnh kèm theo

Chửa song thai 1 thai trong, 1 thai ngoài: siêu âm thấy rõ hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, có thể có phôi thai, tim thai; đồng thời có hình ảnh thai ngoài tử cung. Tình trạng này thường gặp ở các trường hợp thai phụ có điều trị hỗ trợ sinh sản. Xử trí: phẫu thuật cắt khối chửa ngoài tử cung.
Khối viêm vòi trứng.
U buồng trứng (lạc nội mạc tử cung, nang chảy máu,..).

Thăm khám lâm sàng

Đo dấu hiệu sinh tồn, SpO2.
Đánh giá toàn trạng: màu sắc da, niêm mạc.
Nghe tim phổi.
Khám bụng: xác định điểm đau, đánh giá cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng...
Khám phụ khoa: đánh giá âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, phần phụ, cùng đồ và tình trạng đi động tử cung.

Chỉ định cận lâm sàng thường qui

Siêu âm 2D tử cung phần phụ (đường âm đạo là lựa chọn ưu tiên).
Công thức máu toàn phần.
Đông máu.
Viêm gan B, HIV test nhanh.
Beta HCG định lượng (hcg).
Nhóm máu OAB, Rh.
Điện tâm đồ: bilan trước phẫu thuật.
Sinh hóa máu: chức năng gan, thận, điện giải đồ.

Chỉ định cận lâm sàng bổ sung

Chụp MRI tiểu khung (khi nghi ngờ chửa trong ổ bụng, chửa sau phúc mạc, hoặc khi không xác định rõ vị trí khối chửa).
Siêu âm 4D, Doppler mạch tử cung phần phụ (trong trường hợp chửa kẽ để đánh giá mạch máu tăng sinh).
Hút nạo sinh thiết niêm mạc tử cung.
Progesterone.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng cơ năng

Rối loạn kinh nguyệt (kinh sớm, chậm kinh, ra máu bất thường, đau bụng hạ vị).

Triệu chứng thực thể

Âm đạo có máu đen chảy ra từ cổ tử cung.
Tử cung không to, mềm.
Khối cạnh tử cung, nắm đau.
Cùng đồ dầy, nắn đau.

Triệu chứng cận lâm sàng

Beta HCG > 1500 đơn vị.
Siêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi ối điển hình/ có khối nghi ngờ cạnh tử cung/ +- dịch Douglas.

Tiêu chuẩn loại trừ

Đã có siêu âm xác định thai trong tử cung hay không thấy túi thai trong tử cung → theo dõi sảy thai.
Beta HCG tăng cao > 100.000 mUI → theo dõi chửa trứng.
Siêu âm thấy túi thai điển hình trong buồng tử cung → chửa trong tử cung.

Beta HCG trong thai kỳ và siêu âm trong chẩn đoán thai ngoài tử cung

7 ngyà đầu sau thụ thai có thể phát hiện beta HCG trong máu bằng phương pháp miễn dịch định lượng.
Tại thời điểm chậm kinh: 100 mIU/mL.
Đỉnh cao tuần 8 - 10: 100.000 mIU/mL.
Tăng gấp đôi mỗi 1.4 - 2.1 ngày.
85% thai trong tử cung có tăng HCG ít nhất 66% mỗi 02 ngày, trong 40 ngày đầu tiên.
Beta HCG > 1.500 mIU/mL → siêu âm đầu dò âm đạo thấy túi thai.
Beta HCG > 6.500 mIU/mL → siêu âm đường bụng thấy túi thai.
Thời gian bán hủy Beta HCG 24 - 36 giờ, nghi ngờ chửa ngoài tử cung nếu bán hủy trên 7 ngày.

Chẩn đoán phân biệt

Sảy thai: beta HCG giảm nhanh, siêu âm không thấy khối cạnh tử cung, tổ chức sảy ra âm đạo; xét nghiệm giải phẫu bệnh là tổ chức thai, rau.
Chửa trứng: siêu âm không có khối cạnh tử cung, hình ảnh tổ ong trong buồng tử cung, nồng độ Beta HCG cao.
Thai trong tử cung: Beta HCG tăng tương ứng, siêu âm có túi ối điển hình, không thấy khối bất thường cạnh tử cung. Trường hợp nghi ngờ cần tiến hành đối chiếu giữa hình ảnh siêu âm và xét nghiệm beta HCG sau 48 giờ để có chẩn đoán chính xác.
Có thai sớm kết hợp với bệnh lý ngoại khoa (viêm ruột thừa, sỏi niệu quản..): khai thác khám lâm sàng đánh giá các triệu chứng và hội chứng bụng ngoại khoa: sốt, điểm Mac-burney có phản ứng, xét nghiệm máu bạch cầu tăng, siêu âm hình ảnh ruột thừa tăng kích thước.. trong viêm ruột thừa. Đối với điểm niệu quản ấn đau hoặc siêu âm có hình ảnh sỏi niệu quản trong trường hợp sỏi niệu quản. Các trường hợp nghi ngờ cần hội chuẩn chuyên khoa ngoại để loại trừ.
Vỡ nang Degraff ngập máu ổ bụng: Beta HCG âm tính (phân biệt với chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu ổ bụng) (hcg).

Phân tầng nguy cơ

Nguy cơ cao

Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu ổ bụng.
Chửa trong ổ bụng.
Chửa sau phúc mạc.
Chửa kẽ.
Chửa góc.

Nguy cơ trung bình

Chửa ngoài tử cung ở bệnh nhân chưa từng phẫu thuật, ổ bụng không dính.
Chửa ngoài tử cung đồng thời với 1 thai trong buồng tử cung.
Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang.
Chửa ngoài tử cung kèm tình trạng nhiễm trùng.
Bệnh nhân mổ cũ nhiều lần, ổ bụng dính.

Nguy cơ thấp

Chửa ngoài tử cung tại vòi tử cung, có thể chỉ rỉ máu hoặc không rỉ máu.

PATHWAY ĐIỀU TRỊ

Tình trạng cấp cứu và xử trí cấp cứu(nếu có)

Tình trạng cấp cứu

Sốc trụy mạch: mạch nhanh nhỏ, không bắt được; huyết áp tụt; có thể kèm biểu hiện kẹt → cần hồi sức.
Dấu hiệu chửa vỡ ngập máu trong ổ bụng: mạch nhanh; huyết áp tụt; bụng chướng; gõ đục vùng thấp; khám trong tử cung di động như bơi trong tiểu khung; cùng đồ đầy; siêu âm ổ bụng nhiều dịch; dịch dưới khoang gan thận và/hoặc lách thận.

Xử trí cấp cứu

Nếu có sốc, xử trí theo hướng dẫn cấp cứu sốc mất máu tại khoa Cấp Cứu.

Đặt người bệnh nằm đầu bằng hoặc đầu thấp, chân cao.
Thở oxy và giữ ấm.
Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch; bồi phụ nhanh thể tích tuần hoàn bằng dung dịch đẳng trương hoặc chế phẩm cap phân tử.
Có thể cần truyền máu cấp cứu khi mất máu số lượng lớn gây sốc; truyền máu khẩn cấp bằng khối hồng cầu nhóm máu O, Rh âm.
Chuyển mổ cấp cứu (mổ hở hoặc mổ nội soi) nhằm cầm máu và cắt khối chửa.
Truyền máu sau mổ hoặc truyền máu hoàn hồi tùy theo mức độ mất máu.

Điều trị bảo tồn

Theo dõi thoái triển tự nhiên

88% thoái triển tự nhiên khi beta HCG < 1.000 mIU/mL.
60% thoái triển tự nhiên khi beta HCG < 2.000 mIU/mL.
25% thoái triển tự nhiên khi beta HCG > 2.000 mIU/mL.
29% GEU có beta HCG < 100 mIU/mL bị vỡ.

Phương pháp

Không can thiệp; theo dõi lâm sàng các triệu chứng đau bụng, ra máu và tình trạng huyết động.
Theo dõi beta HCG và siêu âm mỗi 48 giờ.

Tiên lượng thoái triển tự nhiên

Tỷ số beta HCG 48 giờ/ beta HCG 0 giờ < 0.87 (độ nhạy 92.7%, đặc hiệu 96.7%).
Progesterone < 5 ng/mL (68% thành công).
Siêu âm lượng dịch cùng đồ < 100 ml, không rõ vị trí thai.
Huyết động ổn định.

Điều trị nội khoa

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định MTX (methotrexat) đơn liều

Huyết động ổn định.
Nồng độ Beta HCG ≤ 5.000 mIU/mL.
Không có phôi thai; không có tim thai trong khối chửa ngoài tử cung qua siêu âm.
Kích thước khối thai < 3-4 cm qua siêu âm.

Chỉ định MTX hai liều

Nồng độ beta HCG 3.000 - 5.000 mIU/mL.
Không có phôi thai; không có tim thai trong khối chửa ngoài tử cung qua siêu âm.
Kích thước khối thai 2 - 4 cm qua siêu âm.

Chỉ định MTX đa liều

Huyết động ổn định.
Nồng độ beta HCG > 5.00 và ≤ 10.000 mIU/mL.
Kích thước khối thai < 5 cm qua siêu âm.
Chửa ngoài tử cung đoạn kẽ < 3 cm qua siêu âm.

Chống chỉ định

Huyết động không ổn định: mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, nôn, giảm Hb/HCT.
Có dấu hiệu vỡ: đau bụng nhiều và tăng dần; siêu âm ước lượng dịch ổ bụng > 300 ml (có dịch ở khoang gan thận hoặc khoang lách thận).
Có phối hợp thai trong tử cung.
Đang cho con bú.
Dị ứng MTX.
Có bệnh nội khoa kết hợp: suy thận, loét dạ dày, giảm miễn dịch, bệnh phổi..
Các xét nghiệm tiền hóa trị bất thường: Bạch cầu < 3.000, Tiểu cầu < 100.000, tăng men gan > 100 UI/L, tăng Creatinine, rối loạn đông máu.

Phác đồ điều trị

Phác đồ đơn liều (ưu tiên)

MTX tiêm bắp 50 mg/m2 da: ngày 1.
Xét nghiệm beta HCG ngày: 4,7,14,21.

Phác đồ hai liều

MTX tiêm bắp 50mg/m2 da: ngày 1,4.
Xét nghiệm beta HCG ngày: 4,7,11,14.

Phác đồ đa liều

MTX tiêm bắp 1mg/kg: ngày 1,3,5,7.
Folinic acid tiêm bắp 0.1mg/kg: ngày 2,4,6,8.
Xét nghiệm beta HCG ngày: 3,5,7,14,21.

Theo dõi và điều chỉnh phác đồ

Nếu beta HCG giảm > 15% giữa 2 lần xét nghiệm, ngừng liều MTX tiếp theo và xét nghiệm beta HCG ... cho đến khi < 5 mIU/mL.
Nếu beta HCG < 15 % giữa 2 lần xét nghiệm, tiêm thêm 1 liều MTX và xét nghiệm tiếp theo tiếp theo lịch của từng phác đồ.
Sau tổng 3 liều (với phác đồ đơn liều) hoặc 4 liều (với phác đồ hai liều hoặc đa liều) nếu beta HCG giảm < 15% → nội soi ổ bụng.

Phẫu thuật

Chỉ định và phương pháp phẫu thuật

Chửa ngoài tử cung vỡ có sốc: vừa mổ vừa hồi sức; phẫu thuật kiểm soát mất máu (nội soi hoặc mổ mở).
Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang: phẫu thuật nội soi cắt khối chửa, lấy máu tụ.
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ, không đủ điều kiện điều trị nội khoa hoặc bệnh nhân không đồng ý điều trị nội khoa: phẫu thuật nội soi ưu tiên; cắt vòi tử cung hoặc phẫu thuật bảo tồn.
Thai trong ổ bụng: phẫu thuật lấy thai chết/sống.

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Khám gây mê và chuyên khoa khác nếu cần để đánh giá bệnh lý phối hợp.
Tư vấn cho người bệnh, gia đình về: lý do phải phẫu thuật, các nguy cơ, tai biến có thể xảy ra, khả năng chuyển mổ nội soi thành mổ mở và ký giấy cam kết đồng ý phẫu thuật.
Thụt tháo nếu đủ điều kiện: huyết động ổn định; khối chửa nguy cơ vỡ thấp (beta HCG < 10.000 mIU/mL, kích thước < 5 cm, khối chửa kẽ kích thước < 3 cm, khối chửa không cso tim thai); vệ sinh bụng và âm đạo.
Thực hiện kháng sinh dự phòng.
Đánh dấu vết mổ.
Hoàn thiện hồ sơ bệnh án trước mổ.

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

Dùng thuốc giảm đau.
Theo dõi tình trạng đại tiện, tiểu tiện.
Theo dõi sonde dẫn lưu nếu có.
Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng sớm sau mổ.
Xét nghiệm lại beta HCG nếu cầu.
Hướng dẫn và hỗ trợ vận động sớm.

Xử trí tai biến/ biến chứng trong thủ thuật/ phẫu thuật

Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi → chuyển mổ mở.
Tổn thương trực tràng, bàng quang, ruột: khâu phục hồi trực tràng, bàng quang, ruột.
Không tìm thấy khối chửa: mời hội chuẩn trực lãnh đạo để quyết định xử trí.

Xử trí tai biến/ biến chứng sau phẫu thuật/ thủ thuật

Chảy máu: có thể do chảy máu từ mỏm cắt vì khâu hoặc đốt cầm máu không tốt. Biểu hiện bằng choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch. Phải mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực; điều chỉnh rối loạn đông máu và bồi phụ thể tích tuần hoàn.
Tổn thương đường tiết niệu: chủ yếu tại bàng quang và niệu quản. Phải mổ lại để xử trsi tổn thương khi phát hiện.
Viêm phúc mạc sau mổ: phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
Máu tụ ngoài phúc mạc: theo dõi và điều trị nội khoa nếu không thấy khối máu tụ to lên; mổ khi khối máu tụ tiến triển.

THEO DÕI VÀ XUẤT VIỆN

Theo dõi

Theo dõi sau điều trị bảo tồn

Lâm sàng

Theo dõi và đánh giá tình trạng huyết động.
Theo dõi và đánh giá tình trạng bụng.
Đánh giá mức độ đau.
Đánh giá tình trạng ra máu.

Cận lâm sàng

Siêu âm đầu dò âm đạo / có thể phối hợp +- ổ bụng.
Xét nghiệm hcg trong các trường hợp có bất thường hoặc khi phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung.

Chỉ định can thiệp ngoại khoa
Chỉ định khi có đau bụng nhiều, huyết động không ổn định, siêu âm ghi nhận khối thai to ra, có dịch ổ bụng, hoặc hcg không giảm theo yêu cầu của phác đồ.

Theo dõi sau điều trị nội khoa

Lâm sàng

Đánh giá tình trạng huyết động.
Đánh giá tình trạng bụng.
Đánh giá mức độ đau.
Đánh giá tình trạng ra máu.

Cận lâm sàng

Siêu âm ổ bụng.
Xét nghiệm beta HCG và xử trí theo phác đồ.

Chỉ định can thiệp ngoại khoa
Chỉ định khi bệnh nhân đau bụng nhiều, huyết động không ổn định, siêu âm thấy khối thai to ra, có dịch ổ bụng, hoặc beta HCG không đạt yêu cầu theo phác đồ.

Theo dõi sau phẫu thuật

Lâm sàng

Đánh giá tình trạng huyết động.
Theo dõi và đánh giá vết mổ.
Theo dõi tình trạng bụng.
Đánh giá mức độ đau.
Đánh giá tình trạng ra máu.

Cận lâm sàng

Siêu âm ổ bụng.
Xét nghiệm hcg trong các trường hợp bất thường hoặc khi đã phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung.
Nghi ngờ sót rau/khối thai khi hcg sau mổ giảm < 15% sau mổ 48 giờ, giảm theo đường bình nguyên hoặc tăng trở lại từ ngày 7.

Tiêu chuẩn xuất viện

Huyết động ổn định.
Đau bụng giảm.
Máu âm đạo số lượng ít.
Vết mổ khô, không thấm dịch.
Triệu chứng cận lâm sàng: beta HCG giảm nhiều (xét nghiệm lại trong trường hợp điều trị bảo tồn) hoặc beta HCG giảm theo đúng mức yêu cầu của điều trị nội khoa.

Giáo dục sức khỏe bệnh nhân

Theo dõi tại nhà các dấu hiệu bất thường cần tái khám ngay

Đau bụng tăng.
Ra máu âm đạo nhiều.
Vết mổ sưng nề.
Dấu hiệu choáng, ngất.

Tái khám định kỳ theo chỉ định của Bác sĩ.

Gặp Bác sĩ để được tư vấn khi quyết định mang thai.

Các nguy cơ chửa ngoài tử cung của lần có thai tiếp theo.

Tránh thai trong thời gian ít nhất 6 tháng sau khi dừng mũi tiêm MTX cuối cùng.

Thời gian trung bình để hcg giảm < 15 mIU/mL là 35 ngày, có thể lên tới 109 ngày.

Tài liệu tham khảo

Bộ Y Tế.
Clinical Pathway Vinmec.