GIỚI THIỆU
Chảy máu sau đẻ là một trong những tai biến sản khoa thường gặp và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu.
- Chảy máu sau đẻ được xác định khi lượng máu sau sổ thai vượt quá 500ml hoặc khi có ảnh hưởng bất lợi đến toàn trạng của sản phụ.
- Chảy máu sau đẻ có thể xuất hiện sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ hoặc tiến triển muộn đến 6 tuần của thời kỳ hậu sản.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
- Chảy máu ra ngoài âm đạo: thường biểu hiện chảy máu nhiều, có thể chảy ồ ạt thành tia đỏ tươi hoặc kèm lẫn máu cục. Nhiều trường hợp lượng máu ra kiểu rỉ rả liên tục khiến nhân viên y tế không thể đánh giá được chính xác lượng máu mất nếu không đo lượng máu sau đẻ thường quy và không theo dõi sát sau đẻ.
- Tử cung: khi máu chảy từ tử cung ra, thường ghi nhận tử cung to và mật độ mềm. Khi xoa nắn tử cung có thể thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy nhiều ra ngoài âm đạo.
- Toàn thân: biểu hiện thiếu máu cấp tính như da xanh, niêm mạc nhợt. Ở những trường hợp mất máu nặng có thể xuất hiện tình trạng sốc với các dấu hiệu như mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, tay chân lạnh, thiểu niệu; kèm theo rối loạn tri giác như tinh thần hốt hoảng, lơ mơ, có khi hôn mê.
- Tùy thuộc nguyên nhân, các triệu chứng thực thể có thể khác nhau.
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cần thực hiện bao gồm: số lượng hồng cầu, hemoglobin và hematocrit để đánh giá mức độ mất máu; xét nghiệm tiểu cầu, fibrinogene và prothrombin để đánh giá tình trạng rối loạn đông máu; đồng thời làm xét nghiệm nhóm máu để phục vụ truyền máu.
XỬ TRÍ
Nguyên tắc
- Hồi sức nội khoa cần tiến hành song song với xử trí sản khoa.
- Xác định nguyên nhân sản khoa và xử trí theo đúng nguyên nhân.
Xử trí cụ thể
Hồi sức nội khoa
- Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.
- Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương ringer lactat, natrichlorua 0,9%; có thể dùng dung dịch cao phân tử như gelafuldin, heasteril; truyền máu và các chế phẩm của máu. Lượng dịch, lượng máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc vào tình trạng sản phụ và lượng máu mất.
- Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.
Xử trí sản khoa
Xác định nguyên nhân và tiến hành xử trí theo từng nguyên nhân.
Rau chưa bong:
- Nguyên nhân thường do rau bám chặt, rau cầm tù hoặc rau cài răng lược.
- Thực hiện bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi đã hồi sức và giảm đau cho sản phụ.
- Sử dụng thuốc co bóp tử cung sau khi kiểm soát tử cung: oxytocin, ergometrin, duratocin hoặc misoprostol; đồng thời dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.
- Trong quá trình bóc rau có thể xác định rau cài răng lược. Nếu rau cài răng lược hoàn toàn thì tiến hành cắt tử cung ngay. Nếu rau cài răng lược bán phần: tùy mức độ gai rau đâm xuyên vào lớp cơ tử cung nhiều hay ít mà lựa chọn xử trí—bảo tồn tử cung khi có thể bóc được hoàn toàn bánh rau bằng tay; nếu không bóc được rau thì phải cắt tử cung để cầm máu.
Rau đã bong:
- Nguyên nhân gồm đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục, lộn tử cung hoặc rối loạn đông máu.
- Kiểm soát tử cung sau khi giảm đau cho sản phụ: lấy hết rau, màng rau và máu cục trong buồng tử cung; đồng thời kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung.
- Dùng thuốc tăng co tử cung và kháng sinh.
- Ép tử cung bằng 2 tay và xoa bóp tử cung khi có đờ tử cung.
- Kiểm tra cổ tử cung và âm đạo; khâu các vết rách cổ tử cung và âm đạo. Nếu có khối máu tụ ở đường sinh dục gây chảy máu thì cần lấy khối máu tụ và khâu cầm máu.
- Nếu chẩn đoán lộn tử cung: cần giảm đau tốt cho sản phụ (gây mê nếu cần), sau đó nắn lại tử cung và tiêm ergometrin để tử cung co bóp chặt lại; mới rút tay ra.
- Cắt tử cung: chỉ định cắt tử cung hoặc bảo tồn tử cung tùy thuộc vào tổn thương tử cung (đờ tử cung không hồi phục, vỡ tử cung, rau cài răng lược, chảy máu tại vị trí rau tiền đạo…) và nhu cầu sinh đẻ của sản phụ.
- Thắt động mạch tử cung.
- Thắt động mạch hạ vị.
- Khâu mũi B-lynch.
- Nếu sót rau hoặc polyp rau: nạo buồng tử cung kết hợp với thuốc co bóp tử cung và kháng sinh chống nhiễm khuẩn.
- Nút động mạch tử cung nếu có chỉ định.
HẬU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG
- Phải cắt tử cung: do không cầm máu được trong mổ hoặc do rau cài răng lược.
- Tử vong mẹ: là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển.
- Tổn thương tạng: có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, mạch hạ vị, đại-trực tràng trong quá trình mổ xử trí chảy máu sau đẻ.
- Hội chứng Sheehan: tình trạng chảy máu nặng có thể dẫn tới hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên; biểu hiện bằng vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa.
- Biến chứng khác: mất máu nhiều gây ảnh hưởng tới sức khỏe và tinh thần của sản phụ, có thể dẫn tới suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu và dễ nhiễm khuẩn hậu sản. Ngoài ra, việc truyền máu điều trị chảy máu sau đẻ làm tăng các nguy cơ và biến chứng của truyền máu.
PHÒNG BỆNH
- Quản lý thai nghén, phát hiện các trường hợp thai nghén nguy cơ cao chảy máu sau đẻ như đẻ nhiều lần, có vết mổ ở tử cung,…
- Sử dụng thuốc tăng co tử cung đúng chỉ định và liều lượng.
- Thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện và đúng kỹ thuật.
- Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa