Mang thai - Băng huyết sau sinh (PPH)

Post key: f5544d00-6e69-579e-b44e-76d1c513fe9b
Slug: mang-thai-bang-huyet-sau-sinh-pph
Excerpt: Băng huyết sau sinh (postpartum hemorrhage, PPH) là tình trạng mất máu sau đẻ. Theo định nghĩa của WHO, PPH được xác định khi mất máu ≥ 500 mL trong vòng 24 giờ sau sinh; PPH nặng khi lượng máu mất ≥ 1000 mL trong cùng khoảng thời gian. Bài viết tổng hợp nhận diện các dấu hiệu gợi ý ngay khi tiếp cận (ABCDE), các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân theo nhóm 4T (đờ tử cung, sót mô nhau/nhau cài răng lược, chấn thương đường sinh dục, rối loạn huyết khối-đông máu), hướng dẫn đánh giá nhanh huyết động và cận lâm sàng tại giường; đồng thời nêu chiến lược can thiệp điều trị theo hướng hồi sức sớm, đánh giá lại liên tục và sử dụng các thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergometrine, carboprost…), cân nhắc thủ thuật/phẫu thuật khi điều trị nội khoa không hiệu quả.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, thai-phu, nang, xet-nghiem

GIỚI THIỆU

Than phiền:
  • Các triệu chứng liên quan đến mất máu xảy ra cấp tính trong vòng 24 giờ sau sinh.
  • Các triệu chứng liên quan đến mất máu xảy ra chậm, đến 12 tuần sau sinh.
Theo WHO, băng huyết sau sinh (postpartum hemorrhage, pph) được định nghĩa như sau:
  • Mất máu ≥ 500 mL trong vòng 24 giờ sau sinh.
  • Băng huyết sau sinh nặng: lượng máu mất ≥ 1000 mL trong cùng khoảng thời gian.
Chủ đề được thảo luận tại: Chảy máu sau đẻ(trong Sản khoa).

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Kiểm tra đường thở
B (hô hấp) ↑ tần số thở(nhịp thở)
C (tuần hoàn) ↑ tần số tim(nhịp tim), ↓ huyết áp, mạch yếu
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V,P,U,D) *
E (bộ lộ thăm khám) Có thể thay đổi (chảy máu âm đạo, đờ tử cung, rách cổ tử cung hoặc âm đạo, mô còn sót lại trong tử cung, v.v.)
LPC (xét nghiệm tại giường) ↓Hb, ↓ Ca, ↑ K
Xét nghiệm khác: rối loạn đông máu
UPC (siêu âm tại giường) Dịch tự do vùng chậu có thể xuất hiện khi vỡ tử cung
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

BỆNH SỬ

Các yếu tố nguy cơ

  • Nhau thai tiền đạo; nhau bong non; nhau bám trực tiếp lên bề mặt tử cung(Placenta accreta); mẹ béo phì; thai to(Macrosomia)/đa thai; tuổi mẹ cao; xuất huyết sau sinh trước đó; chuyển dạ sinh mổ.
  • Yếu tố nguy cơ đờ tử cung: Số lần sinh nhiều; chuyển dạ kéo dài; sử dụng các thuốc gây giãn tử cung (nitroglycerine, magie sulphate; chủ vận β2); sử dụng oxytocin kéo dài khi chuyển dạ; viêm màng ối; tử cung quá căng (u xơ tử cung, thai to/đa ối, đa thai).

Nguyên nhân của PPH (4T)

  • Đờ tử cung ( T one-uterine atony ).
  • Sót mô nhau thai/nhau cài răng lược ( T issue-retained placenta/placenta accrete ).
  • Chấn thương đường sinh dục ( T rauma-genital tract trauma ).
  • Bệnh huyết khối-đông máu ( T hrombosis-coagulopathy ).

CAN THIỆP CHẨN ĐOÁN

Đánh giá ban đầu của xuất huyết sau sinh (PPH)

  • Tập trung vào tiền sử/bệnh sử nội khoa và sản khoa nhằm loại trừ bất kỳ nguyên nhân tiềm ẩn nào có thể gây băng huyết sau sinh.
  • Khám để đánh giá trương lực tử cung và đồng thời loại trừ chấn thương đường sinh dục hoặc sót nhau.

Đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân

  • Mất máu (đặc biệt nổi bật là khó khăn sau sinh).
  • Nhịp tim.
  • Huyết áp (xâm lấn/không xâm lấn).
  • Tâm lý(tinh thần).
  • Đổ đầy mao mạch/đàn hồi mô.
  • Lượng nước tiểu, nồng độ urê/điện giải và creatinine.
  • Công thức máu, thông số đông máu, nhóm máu và phản ứng chéo, tình trạng toan-kiềm/nồng độ lactate, trao đổi khí.

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

Bắt đầu hồi sức dịch/chế phẩm máu ngay lập tức

  • Tổ chức và tiến hành can thiệp sớm là yếu tố then chốt để đạt được kết cục thành công trong PPH.
  • Trao đổi sớm với bác sĩ Sản khoa, Gây mê, Huyết học (và ngân hàng máu), nhân viên hồi sức tích cực, nữ hộ sinh và nhân viên phòng mổ là rất cần thiết.
  • Đánh giá và quản lý bệnh nhân ban đầu cần tuân thủ phương pháp tiếp cận “ABCDE”, với việc thiết lập sớm đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn và khởi động hồi sức dịch ngay lập tức.

Đánh giá lại

Cần khám lại để xác định và/hoặc điều trị ngay nguyên nhân của băng huyết sau sinh (ngã sinh và thăm dò khoang tử cung).
  • Nếu đờ tử cung là nguyên nhân chủ yếu gây băng huyết sau sinh, việc xoa bóp cơ bản (kích thích co thắt) và/hoặc dùng tay ấn (bằng tay kia vào âm đạo) để ấn vào tử cung có thể làm chậm quá trình mất máu trong khi đồng thời cân nhắc điều trị bằng thuốc và/hoặc bệnh nhân được chuyển lên phòng mổ để xử lý dứt điểm.

Các thuốc

  1. Oxytocin: Các dạng oxytocin tổng hợp là tác nhân dược lý hàng đầu để phòng ngừa và điều trị chứng mất trương lực(đờ) tử cung. Oxytocin được sử dụng dưới dạng bolus, tối đa 10 IU, và truyền tĩnh mạch với tốc độ 10 IU/giờ.
  2. Ergometrine: Ergometrine (0,2 mg) dùng qua đường tiêm truyền sẽ kích thích co thắt cơ trơn tử cung theo cơ chế α-adrenergic. Dùng đồng thời với oxytocin sẽ làm tăng trương lực tử cung theo cơ chế hiệp lực.
  3. Carboprost: 15-methy prostaglandin F-2α(carboprost) có thể được tiêm bắp hoặc tiêm trong cơ tử cung và có thể được chỉ định trong các trường hợp không đáp ứng với oxytocin và ergometrine. Nên dùng theo liều 0,25 mg ngắt quãng cho đến liều tối đa 2,0 mg.
  4. Các dược phẩm khác bao gồm: Misoprostol, Tranexamic acid, yếu tố hoạt hóa tái tổ hợp Ⅶa, RiaSTAP (fibrinogen cô đặc), .v.v.

Cân nhắc can thiệp phẫu thuật

Cần xem xét các biện pháp can thiệp bằng phẫu thuật (chèn bóng, khâu kiểu B-lynch hoặc các mũi khâu khác, thắt động mạch tử cung-buồng trứng, cắt bỏ tử cung).
  • Trong trường hợp đờ tử cung gây mất máu nhiều, việc cân nhắc sớm can thiệp phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng trong khi vẫn đang tiến hành hồi sức và xử trí bằng thuốc.
  • Các phương thức xử lý bằng phẫu thuật: chèn bóng tử cung; khâu kiểu B-lynch; chèn ép bên ngoài các mạch máu tử cung đang chảy máu; thắt động mạch đoạn gần; gây tắc mạch; ..v.v.
  • Trong bối cảnh huyết động vô cùng không ổn định, có thể ấn(đè ép) động mạch chủ bằng cách áp dụng tạo áp lực vùng thượng vị từ bên ngoài cho đến khi bệnh nhân được chuyển đến phòng mổ. Trong lúc phẫu thuật, động mạch chủ có thể được kẹp như một biện pháp tạm thời nhằm tối ưu hóa hồi sức dịch và chế phẩm máu.
  • Cắt bỏ tử cung thường là biện pháp cuối cùng để kiểm soát tình trạng xuất huyết đe dọa tính mạng mà không thể kiểm soát được bằng các phương pháp dùng thuốc và các thủ thuật/phẫu thuật khác. Biện pháp này có thể được cân nhắc sớm hơn ở những bệnh nhân đã có gia đình trọn vẹn(đủ số con) hoặc khi các lựa chọn truyền máu bị hạn chế (ví dụ: có kháng thể/bệnh nhân từ chối truyền máu).

Tài liệu tham khảo

  1. Pregnancy-Post-Parturm Hemorrhage (PPH). CERTAIN
  2. Overview of postpartum hemorrhage. Uptodate. Topic 6710 Version 158.0