Sử dụng thuốc đối quang từ chứa GADOLINIUM ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Post key: f5a7408f-c5d9-5e6c-9946-dc7ab917bb36
Slug: su-dung-thuoc-doi-quang-tu-chua-gadolinium-o-benh-nhan-benh-than-man
Excerpt: Gadolinium là thành phần chính của nhiều thuốc đối quang từ (TĐQTCG) nhờ tính thuận từ mạnh giúp phân biệt mô bình thường và bất thường. Trong TĐQTCG, gadolinium thường được tạo phức với phối tử hữu cơ để giảm độc tính; thuốc chủ yếu phân bố dịch ngoại bào và bài tiết qua thận. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM), nguy cơ quan trọng cần lưu ý là xơ hóa toàn thể do thận (nephrogenic systemic fibrosis – NSF), thường xảy ra ở người bệnh suy thận nặng (đặc biệt giai đoạn 4–5, MLCT < 30 ml/phút/1,73m² hoặc có tình trạng/điều trị thay thế thận). NSF có thể biểu hiện ở da (dày da, ngứa, rối loạn sắc tố) và có thể tiến triển tổn thương cơ quan khác. Chẩn đoán xác định dựa trên sinh thiết (hay sinh thiết da). Khuyến cáo sử dụng TĐQTCG ở BTM theo phân tầng nguy cơ NSF theo nhóm thuốc: - Nhóm I (nguy cơ cao nhất; ví dụ gadodiamide, gadopentetate dimeglumine) cần tránh/giảm tối đa, đặc biệt khi dùng liều cao. - Nhóm II (nguy cơ rất thấp) có thể ưu tiên lựa chọn; không cần trì hoãn khi chỉ định chụp cộng hưởng là cần thiết. - Nhóm III (nguy cơ thấp nhưng dữ liệu hạn chế) cần thận trọng hơn: bắt buộc đánh giá chức năng thận, và cần hội chẩn khi MLCT < 30 ml/phút/1,73m² hoặc có suy thận tiến triển/TTTC. Các điểm thực hành chính: dùng liều thấp nhất có hiệu quả; nguy cơ NSF rất thấp với liều tiêu chuẩn 0,1 mmol/kg của nhóm II ngay cả ở MLCT < 30 ml/phút/1,73m² hoặc TTTC; không có chỉ định dự phòng NSF. Không cần thay đổi kế hoạch lọc máu đối với nhóm II và III; nếu cần thực hiện nhiều lần hoặc có thể trì hoãn, có thể trì hoãn 24 giờ (hoặc cân nhắc lọc máu để tăng thải trừ TĐQTCG). Các khuyến cáo này cũng áp dụng cho bệnh nhân dùng thuốc độc cho thận, hóa trị liệu hoặc đang dùng thuốc cản quang; ở trẻ em nguy cơ NSF thấp nhưng nên ước tính MLCT bằng Bedside Schwartz hoặc công thức CKiD dựa creatinine–cystatin C.
Recognized tags: dieu-tri, bo-y-te

GIỚI THIỆU

  • Gadolinium: Gadolinium là kim loại được sử dụng trong đa số thuốc đối quang từ nhờ đặc tính thuận từ mạnh, giúp phân biệt mô bình thường và mô bất thường. Trong các thuốc đối quang từ chứa Gadolinium (TĐQTCG), gadolinium được tạo phức với các phối tử hữu cơ nhằm giảm độc tính. TĐQTCG chủ yếu phân bố trong dịch ngoại bào, ít gắn với protein và chủ yếu được bài tiết qua nước tiểu. Tuy nhiên, một số TĐQTCG có mức độ gắn kết với protein rõ rệt hơn và/hoặc được thải trừ một phần qua mật.
  • Bệnh xơ hóa toàn thể do thận (nephrogenic systemic fibrosis – NSF): Bệnh xơ hóa toàn thể do thận là tình trạng xơ hóa toàn thân có thể gây suy nhược và dẫn đến tử vong ở các bệnh nhân đang bị TTTC hoặc BTM giai đoạn 4,5 (MLCT < 30ml/phút/1,73m2). Biểu hiện lâm sàng thường gặp ở da và tổ chức dưới da, bao gồm da dày lên, ngứa và thay đổi sắc tố; trong một số trường hợp có thể tiến triển thành xơ hóa các cơ quan khác như thực quản, tim, phổi và hệ cơ xương. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết cơ quan có tổn thương (thực hành lâm sàng thường dùng nhất là sinh thiết da).

PHÂN LOẠI TĐQTCG

Phân loại thuốc TĐQTCG dựa theo nguy cơ NSF
NhómTên hoạt chấtCấu trúcĐặc điểm
IGadodiamideMạch hở
Điện tích trung hòa		Liên quan đến số lượng lớn nhất BN bị NSF, tương ứng là 70%, 4,8% và 20% với các hoạt chất Gadodiamide, Gadoversetamid, Gadopentetate dimeglumine.
Nhóm TĐQTCG này không còn được lưu hành trên thị trường Hoa Kỳ và châu Âu
Gadopentetate dimeglumineMạch hở
Mang điện tích
IIGadobenate dimeglumineMạch hở
Mang điện tích		Liên quan đến một vài ca bệnh NSF được báo cáo.
Một nghiên cứu phân tích hệ thống trên 4931 BN NSF, không ghi nhận BN nào sử dụng TĐQTCG nhóm II
GadobutrolVòng lớn
Điện tích trung hòa
Gadoterate meglumineVòng lớn
Mang điện tích
IIIGadoxetate disodiumMạch hở
Mang điện tích		Dữ liệu nghiên cứu còn hạn chế do sử dụng chưa đủ nhiều.
Gadoxetate disodium chủ yếu được sử dụng để phát hiện các tổn thương gan

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG THUỐC ĐỐI QUANG TỪ Ở BỆNH NHÂN BTM

  • Bệnh nhân đang điều trị thay thế thận (TTTC), đặc biệt các bệnh nhân BTM giai đoạn 4-5, khi sử dụng TĐQTCG nhóm I (nhất là khi dùng liều cao) có nguy cơ NSF cao nhất.
  • Nguy cơ mắc NSF thay đổi theo từng nhóm TĐQTCG: nhóm I có nguy cơ cao nhất; nhóm II có nguy cơ rất thấp; nhóm III có nguy cơ thấp nhưng mức độ bằng chứng chưa đầy đủ.
  • Nguy cơ mắc NSF tăng lên khi dùng TĐQTCG nhóm I với liều lượng lớn hơn. Đối với nhóm II và III, nguy cơ liên quan đến liều lượng vẫn chưa được ghi nhận trong báo cáo, tuy nhiên cần ưu tiên sử dụng liều TĐQTCG thấp nhất có thể.
  • Không nên trì hoãn việc sử dụng TĐQTCG nhóm II nếu chỉ định chụp cộng hưởng từ là cần thiết. - Không bắt buộc sàng lọc chức năng thận khi sử dụng TĐQTCG nhóm II, nhưng bắt buộc khi sử dụng TĐQTCG nhóm III.
  • Không cần hội chẩn giữa bác sỹ điện quang và bác sỹ lâm sàng khi dùng TĐQTCG nhóm II. Ngược lại, cần hội chẩn khi sử dụng TĐQTCG nhóm III, đặc biệt ở bệnh nhân có MLCT < 30ml/phút/1,73m2 hoặc bệnh nhân đang bị TTTC.
  • Với liều tiêu chuẩn 0,1mmol/kg, nguy cơ NSF rất thấp đối với TĐQTCG nhóm II ngay cả ở bệnh nhân có MLCT < 30ml/phút/1,73m2 hoặc bệnh nhân bị TTTC.
  • Không có chỉ định điều trị dự phòng NSF; do đó cần chờ chức năng thận hồi phục trước khi sử dụng TĐQTCG và nên lựa chọn TĐQTCG nhóm II.
  • Không sử dụng lọc máu và không thay đổi kế hoạch lọc máu khi dùng TĐQTCG nhóm II và III.
  • Việc sử dụng liều lượng theo hướng dẫn sử dụng của TĐQTCG nhóm II và III không ghi nhận nguy cơ gây tổn thương thận đáng kể trên lâm sàng.
  • Nếu bệnh nhân được chỉ định sử dụng TĐQTCG nhóm II và III nhiều lần, không nên trì hoãn sử dụng. Nếu chỉ định chụp cộng hưởng từ có thể trì hoãn, cần trì hoãn 24 tiếng hoặc cân nhắc thực hiện lọc máu để thúc đẩy quá trình thải TĐQTCG.
  • Các khuyến cáo trên vẫn áp dụng cho bệnh nhân đang dùng thuốc độc cho thận, bệnh nhân hóa trị liệu hoặc đang sử dụng thuốc cản quang.
  • Các khuyến cáo trên cũng được áp dụng cho bệnh nhân nhi. Nguy cơ mắc NSF ở trẻ em là thấp, mặc dù dữ liệu còn hạn chế; nên ước tính MLCT bằng công thức Bedside Schwartz hoặc công thức CKiD dựa vào creatinine – cystatin C.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế