Rắn lục xanh đuôi đỏ cắn

GIỚI THIỆU

Rắn lục xanh đuôi đỏ thuộc họ Rắn lục (Viperidae), thuộc nhóm Cryptelytrops.
Trong họ Rắn lục có nhiều giống và loài khác nhau, song độc tính thường có điểm chung là gây rối loạn đông máu và hiện tượng chảy máu.
Cryptelytrops albolabris (tên cũ: Trimesurus albolabris) có tên Việt Nam là Rắn lục xanh đuôi đỏ; phân bố trên cả nước và rắn thường sống trên cây.
Người bệnh bị Rắn lục C. albolabris cắn được xem là một tình huống cấp cứu, cần theo dõi sát tại khoa Cấp cứu hoặc khoa Hồi sức chống độc. Trường hợp C. albolabris gây rối loạn đông máu bắt buộc điều trị tại cơ sở có khả năng truyền máu (cùng các chế phẩm máu) và có huyết thanh kháng nọc rắn lục.
Cơ chế sinh bệnh: rối loạn đông máu do nọc rắn lục xanh đuôi đỏ liên quan đến tiêu thụ hoặc ức chế các yếu tố đông máu, khiến người bệnh rơi vào tình trạng tương tự đông máu nội mạch rải rác (DIC). Quá trình bệnh lý vừa tạo ra các fibrin hoà tan, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ rải rác trong lòng mạch, đồng thời quá trình tiêu fibrin dẫn đến tiêu thụ quá nhiều các yếu tố đông máu; hậu quả là xuất huyết và thiếu máu tổ chức gây thiếu ôxy tổ chức. Chảy máu trong các khối cơ lớn có thể tiến triển thành hội chứng khoang.

Về tiếp cận và xử trí chung đối với Rắn độc cắn, có thể tham khảo thêm tại: Rắn độc cắn

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Hoàn cảnh bị rắn lục cắn: đa số trường hợp bị cắn vào tay, chân trong quá trình lao động.

Tại chỗ

Vết cắn: dấu móc độc biểu hiện có 2 dấu răng cách nhau khoảng 1 cm.
Vài phút sau khi bị cắn: sưng nề nhanh, đau nhức nhiều, kèm theo tại chỗ cắn máu chảy liên tục và không tự cầm.
Sau khoảng 6 giờ, phần tổn thương sưng nề lan rộng từ vị trí vết cắn có thể tiến đến gốc chi, dẫn đến toàn chi sưng to, đau nhức, tím, xuất huyết dưới da và xuất huyết trong cơ.
Có thể xuất hiện bọng nước và xuất huyết trong bọng nước. Có thể nhiễm khuẩn tại chỗ và hội chứng khoang.

Toàn thân

Chóng mặt, lo lắng.
Tuần hoàn: có thể xuất hiện sốc do mất máu với biểu hiện tụt huyết áp, da đầu chi lạnh ẩm, lơ mơ, thiểu niệu, vô niệu. Đồng thời có thể có sốc phản vệ do nọc rắn.
Huyết học: chảy máu tự phát tại chỗ và tại nơi tiêm truyền, chảy máu chân răng. Có thể gặp chảy máu trong cơ, chảy máu tiêu hóa, tiết niệu, chảy máu âm đạo, chảy máu phổi và chảy máu não.
Có thể suy thận cấp.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường (theo WHO 2010): lấy máu cho vào ống nghiệm không có chống đông (không được lắc hoặc nghiêng ống). Sau 20 phút, nếu máu còn ở dạng lỏng và không đông thì xét nghiệm được coi là dương tính, đồng nghĩa với chẩn đoán xác định rắn lục cắn gây rối loạn đông máu và có chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn.
Công thức máu: tiểu cầu giảm; có thể thấy thiếu máu do mất máu.
Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm; IRN kéo dài; APTT kéo dài; fibrinogen giảm; D-dimer tăng.
Bilan thận: urê, creatinin, điện giải, protein (máu và nước tiểu), CK tăng.
Điện tim và khí máu để theo dõi và phát hiện biến chứng nếu có.

Chẩn đoán xác định

Hoàn cảnh bị rắn lục cắn và nhận dạng được rắn.
Vết cắn: có dấu móc độc.
Biểu hiện lâm sàng: sưng nề, đau nhức, bầm tím tại chỗ và xuất huyết nhiều vị trí do rối loạn đông máu.
Xét nghiệm: xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường và xét nghiệm đông máu toàn bộ có rối loạn.

Chẩn đoán phân biệt

Đối với các trường hợp rắn lục cắn khác cũng gây rối loạn đông máu như rắn Chàm quạp, Khô mộc, Lục mũi hếch, Lục núi… thì chủ yếu dựa vào nhận dạng loài rắn và biểu hiện lâm sàng.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Người bệnh bị Rắn lục xanh đuôi đỏ cắn cần được sơ cứu đúng và vận chuyển nhanh chóng, an toàn đến khoa Cấp cứu hoặc khoa Hồi sức chống độc. Các trường hợp có chảy máu hoặc xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường dương tính phải được điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn lục và/hoặc truyền máu cùng các chế phẩm máu.

Sơ đồ tiếp cận và chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn

Huyết thanh kháng nọc rắn lục tre SAV-Tri (do IVAC Việt Nam sản xuất) là dạng dung dịch. Theo kinh nghiệm: pha 1 lọ với 100 mL NaCL 0.9% truyền trong 30 phút, theo dõi phản vệ. Nếu đáp ứng, tiếp tục pha 9 lọ (4 lọ trong trường hợp triệu chứng nhẹ) trong 250 mL NaCL 0.9% truyền liên tục trong 2 giờ, sau đó đánh giá lại.

Điều trị cụ thể

Sơ cứu rắn độc cắn

Trấn an và giảm lo lắng cho người bệnh.
Rửa vết thương.
Cởi bỏ đồ trang sức ở chi bị cắn để tránh gây chèn ép khi chi sưng nề.
Băng ép tại chỗ cắn lên đến gốc chi hoặc garô tĩnh mạch; không garô động mạch.
Không để người bệnh tự đi lại. Bất động chi bị cắn bằng nẹp.
Không chích rạch tại vết cắn. Ngay sau khi bị cắn có thể nặn và/hoặc hút máu tại vết cắn để loại trừ bớt nọc độc.
Nếu đau nhiều: giảm đau bằng paracetamol đường uống.
Nếu tụt huyết áp, đe dọa sốc do mất máu hoặc phản vệ: đặt ngay một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (ở chi khác chi bị cắn) để truyền dịch.
Phải chuyển nạn nhân đến bệnh viện ngay, không để mất quá nhiều thời gian tìm thầy lang thuốc lá.

Điều trị tại bệnh viện

a) Sát trùng vết cắn tại chỗ, dự phòng uốn ván (tiêm SAT) (xem thêm: Dự phòng uốn ván do vết thương), đồng thời kháng sinh dự phòng.

b) Điều trị bằng huyết thanh kháng nọc (HTKN):

HTKN cần được sử dụng càng sớm càng tốt. Nếu người bệnh đến muộn nhưng vẫn còn rối loạn đông máu thì vẫn có chỉ định HTKN.

Lưu ý:

Xem xét dùng Methylprednisolon 40-80 mg IV ở người lớn (1mg/kg ở trẻ em) để dự phòng dị ứng với huyết thanh kháng nọc rắn.
Các pha HTKN dạng đông khô: 1 lọ với 10ml nước cất, sau đó pha loãng với dịch truyền NaCL 0.9% hoặc Glucose 5% với thể tích 5ml/kg.

Chỉ định: người bệnh được chẩn đoán rắn lục cắn có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

Chảy máu bất thường: chảy máu nhiều nơi tự phát.
Rối loạn đông máu: xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường dương tính, hoặc giảm prothrombin; INR, APTT kéo dài, giảm fibrinogen hoặc tiểu cầu giảm dưới 100 x 10⁹/L.
Sưng đau lan rộng lên đến hơn một nửa chi bị rắn cắn trong vòng 24 giờ.

Liều HTKN:

Liều ban đầu 5-10 lọ (1000 LD50/lọ) HTKN lục tre tinh chế. Pha trong 250 ml Natriclorua 0.9% (trẻ nhỏ: 20 ml/kg) truyền trong 60-90 phút.
Nếu sau 2 giờ người bệnh vẫn tiếp tục chảy máu hoặc sau 6 giờ tình trạng rối loạn đông máu chưa cải thiện thì chỉ định liều HTKN tiếp theo; liều nhắc lại 5-10 lọ HTKN.
Đánh giá đáp ứng tốt với HTKN khi tình trạng lâm sàng cải thiện, đỡ đau tại vết cắn và hết chảy máu tại chỗ thì tạm ngừng HTKN; sau 6 giờ xét nghiệm đông máu trở về bình thường thì ngừng hẳn HTKN.

c) Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần nếu người bệnh mất máu nhiều.
d) Truyền plasma tươi đông lạnh, tủa cryo, khối tiểu cầu nếu có chỉ định.
e) Truyền dịch phòng suy thận cấp.
f) Chạy thận nhân tạo khi suy thận cấp tiến triển.
g) Theo dõi sát để đề phòng sốc phản vệ do huyết thanh hoặc truyền máu (nếu có thì xử trí ngay theo hướng dẫn xử trí sốc phản vệ).

DỰ PHÒNG

Truyền thông giáo dục phòng chống rắn độc cắn:

Phát quang bờ cây bụi rậm quanh nhà; không bắc giàn hoa, dây leo… ở sân trước nhà; trồng xả hoặc rắc bột lưu huỳnh quanh nhà là những biện pháp xua đuổi rắn có thể và nên áp dụng, đặc biệt ở những vùng có nhiều rắn.
Khi vào rừng hoặc những nơi nghi có rắn lục: đội mũ rộng vành, mặc quần áo dài, đi giày cao cổ và nên khua gậy để xua đuổi rắn.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị rắn lục xanh đuôi đỏ cắn. Bộ Y Tế. Ban hành kèm Quyết định số 5152/QĐ-BYT ngày 12 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế.