Bụng cấp

Post key: f679861d-6ec6-5b5b-b71c-56a111b64262
Slug: bung-cap
Excerpt: Đau bụng cấp/mạn là tình trạng cấp cứu cần đánh giá nhanh theo hướng ABC, nhận diện dấu hiệu sốc, thay đổi ý thức, dấu hiệu phúc mạc/vàng da/chướng bụng và rối loạn nhu động ruột. Tiếp cận chẩn đoán dựa trên bệnh sử mô tả đau (PQRST: vị trí–lan tỏa–tính chất–mức độ–thời gian–yếu tố khởi phát/giảm đau) và triệu chứng đi kèm (nôn, tiêu chảy, sốt/nhiễm trùng huyết, chảy máu, vàng da, bữa ăn cuối…). Thăm khám cần chú ý các dấu phúc mạc và dấu hiệu gợi ý viêm ruột thừa/viêm túi mật/viêm phúc mạc; theo dõi diễn tiến nhiều lần. Chẩn đoán cận lâm sàng gồm xét nghiệm tại giường (công thức máu, lactate, chức năng gan–thận, bilirubin, amylase, điện giải, đông máu, nhóm máu–phản ứng chéo; test thai khi cần), siêu âm tại giường (dịch/tự do khí/túi thai), ECG và chẩn đoán hình ảnh (X-quang ngực, CT bụng theo chỉ định). Xử trí ưu tiên can thiệp cứu sống: nhịn ăn, đặt sonde mũi-dạ dày khi cần, liên hệ ngoại khoa sớm nếu nghi ngờ bụng ngoại khoa; hồi sức huyết động/hô hấp, cân nhắc kháng sinh khi nghi nhiễm trùng, bù dịch–điều chỉnh điện giải–truyền máu khi phù hợp, điều trị triệu chứng và giảm đau opioids đường tĩnh mạch liều thấp để theo dõi cho đến khi được đánh giá ngoại khoa. Trong điều trị tiếp theo, định hướng theo vị trí đau (hạ sườn phải/thượng vị, đau bụng dưới, đau toàn ổ bụng) để ưu tiên các nguyên nhân thường gặp như viêm đường mật/viêm túi mật/viêm tụy, rối loạn tiêu hóa, nhồi máu cơ tim/viêm phổi, bệnh lý đường ruột xa/tắc ruột/thoát vị nghẹt/thiếu máu ruột, và bụng ngoại khoa; thiết lập chẩn đoán dựa trên lâm sàng và tái đánh giá, mở rộng hình ảnh nếu không đáp ứng.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh, theo-doi

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Đau bụng cấp/mạn.
Sơ đồ tiếp cận dưới đây được trình bày theo 3 cột dọc: cột đầu tiên tập trung vào phát hiện (tìm các dấu hiệu và triệu chứng liên quan), cột thứ hai mô tả hội chứng hoặc nhóm bệnh hướng đến, và cột thứ ba nêu các hành động can thiệp cấp cứu tương ứng.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Sơ đồ tiếp cận

CÁC PHÁT HIỆN

  • A: kiểm tra đường thở.
  • B: tăng tần số thở.
  • C: giảm huyết áp, tăng tần số tim, mạch yếu.
  • D: ý thức thay đổi (A, tỉnh táo; V, đáp ứng với lời nói; P, đáp ứng với kích thích đau; U, bất tỉnh; D, mê sảng).
  • E: tăng nhiệt độ; các dấu hiệu phúc mạc (phản ứng dội, đề kháng); vàng da; chướng/khối/thoát vị; âm ruột mất (tắc ruột, viêm phúc mạc) hoặc tăng động (tắc nghẽn).
  • Xét nghiệm tại giường: tăng BC, giảm Hb, phân tích nước tiểu, nhóm máu/phản ứng chéo, test thai ở phụ nữ, điện giải đồ, glucose, tăng Lactate, đánh giá chức năng thận, bilirubin, amylase, đông máu.
  • Siêu âm tại giường: dịch tự do trong ổ bụng, khí tự do, túi thai.

BỆNH SỬ

Các dấu hiệu và triệu chứng

Đau PQR3ST3:
  • P: Positional, palliating and provoking factors: vị trí, các yếu tố giảm đau và tăng đau.
  • Q: Quality: đặc trưng.
  • R3: region, radiation, referral: khu vực, xạ trị, gợi ý.
  • S: severity: mức độ nghiêm trọng.
  • T3: Temporal factors (time, mode, progression, previous episodes): yếu tố thời gian (thời gian, kiểu, tiến triển, các lần trước).
Các triệu chứng liên quan: chán ăn; buồn nôn/nôn; tiêu chảy; nhiễm trùng huyết; chảy máu; vàng da; vận động ruột; bữa ăn cuối cùng.

Các yếu tố tiên đoán

  • Phẫu thuật/chấn thương/rượu/thuốc (acetaminophen, Aspirin, NSAIDs) trước đó, mang thai.

CÁC PHÁT HIỆN KHÁC

  • Âm ruột; dấu hiệu phúc mạc (phản ứng dội, đề kháng); vàng da; chướng/khối/thoát vị bụng; kháng trực tràng/khung chậu; dấu Murphyl (viêm túi mật cấp); dấu hiệu Rovsing [ấn bên hố chậu trái đau hố chậu phải]/ Psoas [bệnh nhân nâng đùi phải, chống lại lực tay người khám hoặc nằm nghiêng sang trái, người khám kéo đùi phải ra sau, đau: dương tính]/ Obturator [gập cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với bụng, xoay cẳng chân theo mặt phẳng ngang, đau là dương tính] (viêm ruột thừa); dấu Kehr (kích thích cơ hoành). Quan trọng là khám lặp lại để theo dõi những thay đổi trong quá trình bệnh.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Hội chứng vành cấp với nhồi máu cơ tim trên ecg, viêm phổi, viêm dạ dày ruột cấp, đái đường toan cê tôn, urê máu, ban xuất huyết dị ứng ở bụng.

CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm

  • Vi sinh nếu cần; chức năng gan.

Theo dõi

  • Theo dõi đường ra để hướng dẫn hồi sức.
  • ECG: tìm thiếu máu cục bộ (đặc biệt thành dưới).
  • Áp lực trong ổ bụng: áp lực gián tiếp qua bàng quang nếu nghi ngờ hội chứng khoang bụng.

Chẩn đoán hình ảnh

  • Siêu âm bụng tại giường sớm (xem ở trên).
  • X quang ngực.
  • CT bụng (xem xét thuốc cản quang đường uống hoặc tĩnh mạch).
  • Đánh giá cùng Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh về chẩn đoán phân biệt.

CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

Nhịn ăn uống

  • Đặt sonde mũi-dạ dày để giải áp nếu cần.

Liên hệ với bác sĩ phẫu thuật ngay nếu nghi ngờ cho phẫu thuật bụng

  • Tắc nghẽn/viêm ruột thừa/viêm phúc mạc/xuất huyết/phình bóc tách động mạch chủ/hoại tử-thủng tạng/chấn thương hoặc vỡ tạng tự phát/thiếu máu ruột/viêm tụy cấp/hội chứng khoang bụng.
  • Đánh giá phù hợp kiểm soát nguồn bằng cách chuyển hướng/cắt bỏ/và phục hồi chức năng tiêu hóa nếu cần, có thể phải mở bụng nếu không thể đóng lại hoặc cần rửa bụng nhiều lần (mở bụng không bắt buộc phải thở máy).
  • Liên hệ chuyên khoa nội soi, can thiệp nội mạch hoặc qua da cho bệnh nhân chảy máu tiêu hóa trên hoặc dưới, huyết động không ổn định với chảy máu ổ bụng tích cực, tụ dịch có thể tiếp cận và dẫn lưu.

Điều trị

  • Hồi sức: khi có rối loạn huyết động hoặc suy hô hấp.
  • Liệu pháp kháng sinh phổ rộng: bắt đầu khi nhiễm trùng được xem là có khả năng xảy ra theo tiêu điểm nghi ngờ.
  • Điều trị triệu chứng: điều trị tiêu chảy; buồn nôn/nôn ói; sử dụng thuốc nhuận tràng và/hoặc thụt tháo.
  • Cân nhắc: bù nước và điều chỉnh điện giải; truyền máu khi có chảy máu tích cực.

Giảm đau

  • Opioids đường tĩnh mạch nếu phù hợp, sử dụng liều thấp để duy trì khả năng theo dõi; cố gắng tiếp tục duy trì cho đến khi bệnh nhân được bác sĩ ngoại khoa đánh giá.

ĐIỀU TRỊ TIẾP

Thiết lập chẩn đoán dựa trên bệnh sử và các dữ kiện thăm khám lâm sàng; thu hẹp chẩn đoán phân biệt dựa trên vị trí đau và lựa chọn xử trí tương ứng. Đánh giá lại bệnh nhân nhiều lần: nếu diễn tiến không phù hợp như kỳ vọng, cần rà soát lại chẩn đoán và quay lại chẩn đoán phân biệt. Cân nhắc bổ sung chẩn đoán hình ảnh.

Đau hạ sườn phải và thượng vị

  • Viêm đường mật: dùng kháng sinh; xem xét dẫn lưu đường mật khẩn cấp (ERCP) hoặc phẫu thuật.
  • Viêm túi mật: dùng kháng sinh; xem xét dẫn lưu và/hoặc cân nhắc phẫu thuật cấp cứu so với trì hoãn.
  • Viêm tụy: truyền dịch; nhận biết và điều trị sốc; kiểm soát đau; xem xét dẫn lưu mũi-dạ dày/cho ăn sớm; ERCP nếu viêm tụy do sỏi mật.
  • Rối loạn tiêu hóa (viêm thực quản trào ngược, bệnh loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày và thực quản): xem xét chỉ định nội soi dạ dày, đánh giá nhiễm Helicobacter pylori và áp dụng liệu pháp kháng sinh.
  • Nhồi máu cơ tim/viêm phổi.

Đau bụng dưới

  • Đường ruột xa: nhiễm trùng (viêm túi thừa, viêm ruột thừa, viêm túi thừa Meckel); tắc nghẽn (xoắn ruột/khối u/dính ruột); thoát vị nghẹt; thiếu máu cục bộ; bệnh ruột liên quan đến thuốc hoặc viêm.
  • Bệnh lý sau phúc mạc: viêm bể thận, sỏi thận, xuất huyết, bí tiểu.
  • Cơ quan sinh sản nữ: xem xét mang thai và các biến chứng; gọi bác sĩ sản phụ khoa.

Đau toàn ổ bụng (xem như bụng ngoại khoa)

  • Loại trừ thiếu máu cục bộ/nhồi máu mạc treo; xuất huyết bụng (phình động mạch, chấn thương).
  • Viêm ruột do vi rút/vi khuẩn; viêm đại tràng; ngộ độc thực phẩm qua trung gian độc tố.
  • Bệnh chuyển hóa như: nhiễm toan cê ton do đái đường, bệnh Addison, tăng calci máu.
  • Căn nguyên huyết học: tan máu nặng, hồng cầu lưỡi liềm, bạch cầu (Leukemia) cấp.

Tài liệu tham khảo

  1. Acute Abdomen. Reviewers: Yiwu Zhou, MD; Bibek Karki, M.B.B.S. Last updated 05/02/2019