Các chỉ định CRRT

• Liệu pháp thay thế thận (RRT) là thuật ngữ bao quát, dùng để chỉ nhiều phương thức lọc máu khác nhau được áp dụng trong xử trí AKI.
• RRT tái lập chức năng tương tự thận tự nhiên, đồng thời là phương pháp điều trị chủ đạo ở bệnh nhân AKI nặng.

Đặc biệt, RRT tạo điều kiện thuận lợi cho: Mục tiêu và lợi ích của RRT ở bệnh nhân AKI:

1. Duy trì cân bằng nội môi: dịch, điện giải, axit-bazơ và chất tan(urê máu,..),.
2. Ngăn ngừa tổn hại thêm cho thận
3. Cho phép thận hồi phục
4. Hỗ trợ thực hiện các can thiệp khác mà không bị biến chứng hoặc giới hạn: hỗ trợ dinh dưỡng, thuốc, truyền máu, dịch truyền,..

Xem công cụ checklist: Chỉ định lọc máu

Việc khởi động RRT khi đã có biến chứng đe dọa tính mạng (chỉ định tuyệt đối, như trình bày ở trên) hoặc cân nhắc sớm hơn nhằm mục đích hỗ trợ chức năng thận (chỉ định tương đối) khi chưa xuất hiện biến chứng đe dọa tính mạng là vấn đề vẫn còn tranh cãi và chưa có sự thống nhất rõ ràng.
Nghiên cứu: ELAIN trial, AKIKI trial, IDEAL-ICU trial. Các dữ liệu này ủng hộ chiến lược RRT “trì hoãn” ở bệnh nhân AKI, tuy nhiên cần theo dõi và đánh giá đáp ứng của từng bệnh nhân, đồng thời tránh các chỉ định cấp cứu:

Tùy theo tình trạng bệnh nhân (ví dụ: huyết động) và nguồn lực sẵn có, có thể lựa chọn:

1. Đặt catheter: chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí màng phổi
2. Tiếp xúc với màng lọc: phản ứng dị ứng với màng lọc hoặc gây ra phản ứng viêm
3. Mất các chất dinh dưỡng và kháng sinh: yếu tố vi lượng, khoáng chất, kháng sinh
4. Hậu quả huyết động (tụt huyết áp): có thể làm nặng thêm AKI và cản trở sự hồi phục chức năng thận
5. Rối loạn đáp ứng thần kinh - nội tiết: có thể làm chậm hồi phục chức năng thận
6. Điều trị thay thế thận không cần thiết: thận hồi phục tự nhiên
7. Chi phí y tế: gia tăng chi phí y tế, quá tải công việc, thiết bị..

• Nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn
• Viêm tụy cấp nặng
• Bỏng nặng
• Chấn thương nặng
• ARDS
• COVID 19 nặng

• Siêu lọc máu liều cao đến rất cao: CVVH, CVVHDF liều dịch thải 35-200 ml/kg/giờ
• Sử dụng quả lọc hấp phụ, có thể phối hợp với quả lọc máu (siêu lọc, thẩm tách) khi có tổn thương thận cấp
• Thay huyết tương

• Quả lọc hấp phụ cytokin
  • Quả lọc HA330, HA380
  • Quả lọc Cytosorb
• Quả lọc vừa hấp phụ cytokin, vừa lọc máu (thẩm tách, siêu lọc) trong tổn thương thận cấp: Oxiris
• Quả lọc hấp phụ nội độc tố: quả lọc polymyxin B

Các quả lọc hấp phụ cytokin có thể dùng đơn độc hoặc kết nối với quả lọc tách huyết tương hoặc kết nối quả lọc hấp phụ cytokin với quả lọc máu.

- Mục đích: - Các lợi ích của lọc máu hấp phụ đã được chứng minh:

• Phục hồi đáp ứng của tế bào, đánh giá qua khả năng đáp ứng đối với kích thích bên ngoài
• Giảm nồng độ cytokin trong máu
• Cải thiện hiện tượng chết tế bào theo chương trình bệnh lý, cải thiện biểu hiện HLA-DR và cải thiện khả năng thực bào
• Tăng sức cản mạch hệ thống, giảm liều norepinephrine cần để duy trì ổn định huyết động
  

• VTC nặng có suy chức năng cơ quan hệ thống và/hoặc biến chứng của huỷ mô tuỵ tại chỗ, chiếm 25% các trường hợp VTC.
• Tử vong trong VTC tuỳ theo mức độ nặng, có thể rất sớm dưới 72h do suy đa cơ quan, hoặc muộn sau 2-3 tuần do nhiễm trùng mô hoại tử, chảy máu.
• Tử vong của viêm tụy cấp nặng khoảng 20%.

- Lọc máu giúp:

• Đào thải (lọc, hấp phụ vào màng lọc) các chất trung gian viêm, từ đó giảm các biến chứng liên quan đến các hoá chất trung gian viêm.
• Cân bằng điện giải, kiềm toan.
• Hỗ trợ điều trị suy đa cơ quan.

• Suy gan cấp
• Suy gan cấp trên nền mạn
• Ngứa do ứ mật
• Ngộ độc các chất có tỉ lệ gắn kết protein cao

• Lọc máu liên tục (CRRT): NH t3 là chất tan trong nước và trọng lượng phân tử tương tự urea
• Lọc máu hấp phụ
• Thay huyết tương

• Ngộ độc nặng: dựa trên biểu hiện lâm sàng và nồng độ thuốc
• Ngộ độc các chất có độc tính khởi phát chậm (paraquat)
• Ngộ độc ở bệnh nhân khi đường thải trừ thuốc bị suy yếu (suy gan, thận)

• Thẩm tách máu (IHD, CVVHD): phù hợp cho các chất có trọng lượng phân tử nhỏ (< 500 Dalton)
• Siêu lọc máu (IHDF, CVVH): phù hợp cho các chất có trọng lượng phân tử trung bình và lớn (<50.000 Dalton)
• Hấp phụ (hemoperfusion): tùy thuộc bản chất của chất độc; ưu nước hoặc ưu lipid để chọn quả lọc thích hợp
• Thay huyết tương: áp dụng cho chất có trọng lượng phân tử lớn và chất có tỉ lệ gắn kết protein cao

Việc lựa chọn phương pháp lọc máu cần dựa trên tính chất của độc chất:

• Trọng lượng phân tử: nhỏ, trung bình, lớn
• Tỉ lệ gắn kết với protein, gắn kết mô
• Thể tích phân bố (ưa nước hay ưa lipid): sử dụng lọc máu liên tục cho chất có thể tích phân bố lớn
• Thời gian bán thải

CRRT được lựa chọn khi bệnh nhân có:

• Rối loạn huyết động, có tổn thương não
• Độc chất có thể tích phân bố lớn (chất ưa lipid), thời gian bán thải dài, những chất có hiện tượng rebound...

⇒ Có thể phối hợp CRRT với lọc máu hấp phụ.

Lọc máu hấp phụ bằng than hoạt

• Hấp phụ các chất tan trong nước hoặc tan trong lipid có trọng lượng phân tử từ 113 Dalton đến 30.000 Dalton.
• Khả năng hấp phụ của quả lọc than hoạt phụ thuộc vào diện tích bề mặt và đặc tính của các lỗ hấp phụ.
• Quả lọc có thể chứa 70 – 300g than hoạt và có diện tích bề mặt từ 1.000 – 3.000 m2/g.
• Thường dùng trong ngộ độc.

Hấp phụ bằng các hạt RESIN

• Hiệu quả nhất cho các chất tan trong lipid.
• Các protein kỵ nước, kích thước lớn hấp phụ vào bề mặt của hạt resin.
• Các protein kỵ nước, kích thước nhỏ sẽ đi qua các lỗ của hạt resin và bị hấp phụ.