Các rối loạn đông máu thường gặp trong hồi sức

Post key: f8bb2df8-1cca-5368-8346-83d32ff8c5a2
Slug: cac-roi-loan-dong-mau-thuong-gap-trong-hoi-suc
Excerpt: Rối loạn đông máu thường gặp ở bệnh nhân nặng trong ICU, do nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng đa dạng (từ không có triệu chứng đến chảy máu nặng). Bài viết trình bày hệ thống: nguyên nhân hay gặp, triệu chứng và xét nghiệm gợi ý (tiểu cầu giảm; PT/aPTT thay đổi; D-dimer/FDP tăng, fibrinogen giảm trong DIC nặng), chẩn đoán xác định và phân biệt theo các nhóm bệnh chính (giảm tiểu cầu, DIC, TTP/HUS và giảm tiểu cầu/ rối loạn đông máu do thiếu hụt yếu tố). Đồng thời nêu nguyên tắc xử trí: điều trị bệnh nguyên là chính, cầm máu và điều trị thay thế/hỗ trợ; trong đó có chỉ định truyền tiểu cầu, truyền huyết tương tươi đông lạnh và các biện pháp đặc hiệu như ngừng heparin khi nghi HIT và thay bằng thuốc ức chế thrombin trực tiếp; điều trị DIC (thay thế chế phẩm máu, cân nhắc chống đông và thuốc tiêu sợi huyết trong tình huống phù hợp), điều trị TTP/HUS (thay huyết tương/PEX, globulin miễn dịch và chỉ truyền tiểu cầu khi có chảy máu nguy hiểm) và điều trị rối loạn đông máu do thiếu hụt vitamin K/yếu tố đông máu. Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực, số 1493/QĐ-BYT ngày 22/04/2015 của Bộ Y Tế.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, icu, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Rối loạn đông máu là tình trạng thường gặp ở người bệnh nặng được theo dõi trong khoa Hồi sức. Nguyên nhân đa dạng và biểu hiện lâm sàng rất phong phú, có thể từ tình trạng không có triệu chứng cho đến các biến chứng chảy máu đe dọa tính mạng. Mỗi nguyên nhân đòi hỏi tiếp cận điều trị chuyên biệt và các biện pháp hỗ trợ tương ứng. Trong những năm gần đây, việc mở rộng hiểu biết về nguyên nhân bệnh sinh và điều trị lâm sàng các rối loạn đông máu đã góp phần nâng cao khả năng chẩn đoán và xác định chiến lược điều trị tối ưu.

NGUYÊN NHÂN

  • Nhiễm khuẩn (52%): là yếu tố nguy cơ cao nhất gây rối loạn đông máu, thông qua cơ chế giảm sinh tiểu cầu, tăng phá hủy, tăng tiêu thụ và ứ trệ tại lách, đồng thời làm giảm các yếu tố đông máu.
  • Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) (25%): là biến chứng của nhiều bệnh nguyên, bao gồm nhiễm khuẩn, chấn thương và các biến chứng sản khoa…
  • Mất máu nặng (8%).
  • Huyết khối vi mạch (1%): ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch (thrombocytopenia thrombotic pupura - TTP) và hội chứng tan máu tăng ure huyết (hemolytic uremic syndrome - HUS) là những bệnh cảnh hiếm gặp.
  • Giảm tiểu cầu do heparin (heparin induced thrombocytopenia - HIT): bệnh nhân trong hồi sức thường cần sử dụng heparin (trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn) để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, lọc máu…
  • Giảm tiểu cầu do thuốc (10%): quinine, điều trị hóa chất, thuốc chẹn kênh calci và các thuốc khác.
  • Giảm tiểu cầu do miễn dịch (3%): hội chứng kháng phospholipid hoặc Lupus ban đỏ hệ thống…
  • Sau ghép tủy xương (10%).
  • Mang thai/ sau đẻ (21%).
  • Các rối loạn khác: ung thư (10%), tăng huyết áp ác tính…

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

  • Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể không có triệu chứng hoặc xuất hiện các biến chứng chảy máu nguy hiểm.
  • Xuất huyết dưới da và niêm mạc: có thể gặp dạng chấm, dạng ban hoặc các mảng bầm tím…
  • Chảy máu nặng: bao gồm chảy máu tiêu hóa và chảy máu não.
  • Thiếu máu tan máu đi kèm bệnh lý vi mạch (microangiopathic hemolytic anemia).
  • Sốt.
  • Rối loạn ý thức.
  • Các biểu hiện lâm sàng của bệnh chính.

Cận lâm sàng

  • Số lượng tiểu cầu giảm dưới 150.000 tế bào/mm3.
  • Xét nghiệm đông máu cho thấy định lượng sản phẩm giáng hóa của fibrinogen (FDPs) tăng, D – Dimer tăng cao, Antithrombin(AT) giảm, và fibrinogen có thể vẫn bình thường do cơ chế bù trừ ở giai đoạn sớm. Trong trường hơp DIC nặng luôn ghi nhận giảm fibrinogen máu còn dưới 1 g/l.
  • Mảnh vỡ hồng cầu.
  • Xét nghiệm huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương để tìm nguyên nhân…
  • Các xét nghiệm khác: ure, creatinin, MRI sọ não…

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Dựa vào biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm.
  • Số lượng tiểu cầu < 150000 /mm3.
  • Prothrombin kéo dài, aPTT kéo dài, fibrinogen giảm.

Chẩn đoán phân biệt

  1. Giảm tiểu cầu giả do dùng chống đông không đầy đủ làm tiểu cầu vón lại khiến máy đếm nhầm; sử dụng kháng thể đơn dòng abciximab tác động trực tiếp vào thụ thể Gb IIb/IIIa.
  2. Cần chẩn đoán phân biệt giữa TTP/HUS và DIC.
  3. Suy gan cấp.

Chẩn đoán nguyên nhân

Giảm tiểu cầu

Lâm sàng: bệnh cảnh có thể không triệu chứng hoặc có thể biểu hiện bằng các ban và chấm xuất huyết dưới da; trường hợp nặng nhất là xuất huyết nguy hiểm như chảy máu nội sọ và xuất huyết tiêu hóa…
Cận lâm sàng: tiểu cầu máu < 150000 /mm3.
Giảm tiểu cầu do heparin (Heparin induced – thrombocytopenia : HIT)
  • Thường xảy ra từ ngày thứ 5 – 10 sau khi dùng heparin.
  • Biểu hiện đỏ da, hoại tử vị trí tiêm heparin; kèm các triệu chứng toàn thân như sốt, khó thở và nhịp tim nhanh do tiêm heparin liều bolus tĩnh mạch.
  • Giảm tiểu cầu: giảm > 50% số lượng tiểu cầu sau 5 – 10 ngày dùng heparin lần đầu tiên.
  • Số lượng tiểu cầu thường < 100 G/l.
  • Khi có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ, tiến hành test huyết thanh tìm kháng thể phụ thuộc heparin, với ELISA dương tính.
Giảm tiểu cầu do nguyên nhân miễn dịch.
Đây là một hội chứng đặc trưng bởi:
  • Tiểu cầu giảm dưới 100 G/l.
  • Tăng mẫu tiểu cầu trong tủy xương.
  • Đời sống tiểu cầu ngắn.
  • Có kháng thể kháng tiểu cầu trong huyết tương.
Các nguyên nhân xác định được gồm:
  • Do các bệnh nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm ký sinh trùng.
  • Các bệnh đi kèm lách to.
  • Các bệnh tự miễn: ban đỏ rải rác, viêm nút động mạch, viêm đa khớp dạng thấp.
  • Các bệnh về máu: suy tủy xương, xơ tủy, ung thư máu, ung thư hạch, ung thư nơi khác xâm lấn vào tủy xương, thiếu máu tiêu huyết tự miễn...

Đông máu nội mạch rải rác (DIC)

  • Chẩn đoán DIC là chẩn đoán loại trừ; không có một xét nghiệm đơn độc nào đủ ý nghĩa để khẳng định chẩn đoán.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác (DIC) của hiệp hội đông cầm máu quốc tế (International Society on Thrombosis and Haemostasis - ISTH) năm 2001 (2001) được bổ sung bằng phương pháp tính điểm dựa trên các chỉ số theo công cụ DIC Score (ISTH) ; chẩn đoán DIC khi tổng số điểm ≥ 5.

Ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch/ hội chứng tan máu tăng ure huyết(Thrombotic thrombocytopenic purpura- TTP/ Hemolytic uremic syndromeHUS)

  • TTP thuộc nhóm bệnh lý huyết khối tắc vi mạch. Cần lưu ý chống chỉ định truyền khối tiểu cầu đối với người bệnh này khi không có tình trạng chảy máu đe dọa.
  • Năm tiêu chuẩn để chẩn đoán ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch (TTP):
  1. Thiếu máu tan máu với bệnh lý vi mạch.
  2. Giảm tiểu cầu.
  3. Suy thận.
  4. Sốt.
  5. Rối loạn ý thức.
  • Chỉ 40% trường hợp biểu hiện đầy đủ cả năm dấu hiệu trên.
  • Thay huyết tương là một trong những biện pháp được cho là có hiệu quả nhất trong điều trị cứu sống người bệnh, đồng thời cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán.

Các nguyên nhân kéo dài thời gian đông máu

Một điểm quan trọng là cần đánh giá xét nghiệm đông máu toàn bộ, trong đó có Prothrombin time (PT) và aPTT. Xét nghiệm này là biện pháp nhanh chóng và hữu hiệu nhất để theo dõi tình trạng các yếu tố đông máu tại một hoặc nhiều thời điểm. Khi nồng độ các yếu tố đông máu giảm dưới 50% thì các xét nghiệm đông máu (PT, aPTT) sẽ kéo dài.
Trong đa số trường hợp tại khoa Hồi sức, giảm các yếu tố đông máu thường là mắc phải, do giảm tổng hợp (suy gan, tổn thương gan cấp hoặc mạn, hoặc thiếu hụt vitamin K…), mất quá nhiều (chấn thương, mất máu nhiều) hoặc tăng tiêu thụ. Ngoài ra còn có sự hiện diện của các kháng thể ức chế lưu hành (như trong bệnh hemophilia).
Nguyên nhân của giảm các yếu tố đông máu
Xét nghiệm Nguyên nhân
PT kéo dài, aPTT bình thường - Thiếu hụt yếu tố VII
- Thiếu hụt vitamin K mức độ nhẹ
- Suy gan nhẹ
- Sử dụng liều thấp thuốc chống đông kháng vitamin K
PT bình thường, aPTT kéo dài - Thiếu hụt yếu tố VIII, IX hoặc XI
- Sử dụng heparin không phân đoạn
- Kháng thể ức chế và hoặc kháng thể kháng phospholipid
- Thiếu hụt yếu tố XII hoặc prekallikrein
PT và aPTT kéo dài - Thiếu hụt yếu tố X, V hoặc II
- Thiếu vitamin K nặng
- Sử dụng thuốc kháng vitamin K
- Thiếu hụt toàn bộ yếu tố đông máu: suy gan, mất máu nặng, tăng tiêu thụ ( DIC)
- Lâm sàng và chẩn đoán
  • Biểu hiện lâm sàng của bệnh nguyên.
  • Các dấu hiệu chảy máu, tùy theo mức độ thiếu hụt các yếu tố đông máu.
  • Xét nghiệm: giảm các yếu tố đông máu, thời gian đông máu kéo dài.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  1. Ưu tiên điều trị bệnh nguyên.
  2. Điều trị nguyên nhân gây rối loạn đông máu.
  3. Tiến hành điều trị thay thế và điều trị hỗ trợ.

Xử trí ban đầu

  • Cầm máu, ổn định các chức năng sống và bồi phụ thể tích…
  • Nhanh chóng chuyển người bệnh đến bệnh viện có đủ điều kiện để điều trị.

Điều trị tại bệnh viện

Giảm tiểu cầu

- Chỉ định truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu < 10 G/l hoặc 20 G/l kèm nhiễm trùng hoặc kèm nguy cơ chảy máu, hoặc khi tiểu cầu < 50 G/l cần tiến hành các thủ thuật, phẫu thuật.
- Giảm tiểu cầu do Heparin (HIT)
  • Ngừng ngay heparin.
  • Sử dụng thuốc ức chế thrombin trực tiếp gồm lepirudin, argatropan và bivalirubin.
  • Không truyền tiểu cầu trừ trường hợp có chảy máu đe dọa tính mạng.
  • Khi tiểu cầu > 100.000/µl cho thấy bệnh đã hồi phục, tiến hành bổ sung warfarin và duy trì chất ức chế thrombin trực tiếp cho đến khi đạt điều trị bằng warfarin.

Đông máu nội mạch rải rác (DIC)

- Điều trị thay thế.
  • Truyền bổ sung chế phẩm máu: huyết tương tươi đông lạnh 10 – 15ml/kg/24h (tương đương 3 – 4 đơn vị/ ngày), truyền 80 – 100 giọt/ phút ngay sau khi rã đông.
  • Truyền yếu tố tủa VIII khi có fibrinogen < 1 g/l.
  • Truyền tiểu cầu.
- Thuốc chống đông.
  • Chỉ định thuốc chống đông khi có D – dimer tăng cao, nghiệm pháp rượu dương tính và thời gian DIC > 6 h.
  • Heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparine): dùng 1 mg/kg/12giờ tiêm dưới da. Duy trì anti Xa 0,5 – 1.
  • Ngừng thuốc chống đông khi: nghiệm pháp rượu âm tính, D – dimer giảm và tiểu cầu tăng trở lại.
- Thuốc điều trị tiêu sợi huyết.
  • Chỉ định khi có biểu hiện tiêu sợi huyết thứ phát tăng cao; lâm sàng có chảy máu nặng; fibrinogen tiếp tục giảm và D – dimer tăng cao.
  • Transamin tiêm tĩnh mạch 10 mg/kg x 2 – 4 lần/ ngày.

TTP/HUS

  • Thay huyết tương (PEX) phối hợp hoặc truyền globulin miễn dịch cùng với điều trị hỗ trợ (hồi sức tuần hoàn, hô hấp, thận nhân tạo …).
  • Thay huyết tương: là biện pháp đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị cứu sống người bệnh; áp dụng phác đồ điều trị TTP.
  • Chỉ truyền khối tiểu cầu khi có chảy máu nguy hiểm.

Rối loạn đông máu do thiếu hụt các yếu tố đông máu

- Điều trị bệnh chính kết hợp điều trị thay thế các yếu tố đông máu.
- Điều trị thay thế:
  • Vitamin K: tiêm đường tĩnh mạch, dưới da, tiêm bắp hoặc đường uống.
  • Truyền plasma tươi đông lạnh 10 – 15 ml/ kg (4 -6 đơn vị), yếu tố tủa lạnh (giàu fibrinogen) và tiểu cầu trong trường hợp có chảy máu hoạt động.

TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiên lượng và biến chứng

  • Tiên lượng tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng và mức độ thay đổi các yếu tố đông máu.

Phòng bệnh

  • Phát hiện sớm và xử trí kịp thời nguyên nhân gây rối loạn đông máu.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực. số 1493/QĐ-BYT ngày 22/04/2015 của Bộ Y Tế.