COVID-19: Thở máy xâm nhập

Post key: f904c09d-95ee-51db-b74a-e770f0f84619
Slug: covid-19-tho-may-xam-nhap
Excerpt: Hướng dẫn thở máy xâm nhập ở bệnh nhân COVID-19: ngoài các chỉ định đặt nội khí quản/thở máy thường quy (rối loạn huyết động, rối loạn ý thức, suy hô hấp cấp nặng, bảo vệ đường thở), cần cân nhắc ở người thất bại với HFNC và/hoặc NIV. Bài viết trình bày tiếp cận theo kiểu hình phổi (L: compliance cao/PEEP đáp ứng kém; H: giống ARDS kinh điển/compliance thấp/đáp ứng PEEP tốt), chiến lược thông khí bảo vệ phổi theo mục tiêu (Driving pressure, Pplat ≤ 30 cmH2O; PaO2 55–80 mmHg hoặc SpO2 88–95%; pH 7,25–7,45), cai thở máy theo tiêu chuẩn SBT và xử trí các sự cố/biến chứng, bao gồm hướng dẫn của Bộ Y tế và theo ARDSnet.
Recognized tags: dieu-tri, theo-doi, cap-cuu, icu, algorithm, bo-y-te, bang-tra, danh-cho-sinh-vien

GIỚI THIỆU

Ngoài các chỉ định đặt nội khí quản và thở máy thường quy (bao gồm rối loạn huyết động, rối loạn ý thức, suy hô hấp cấp nặng, bảo vệ đường thở, …), ở bệnh nhân COVID-19 còn cần xem xét đặt nội khí quản/thở máy khi người bệnh thất bại với liệu pháp oxy dòng cao HFNC hoặc thở máy không xâm nhập (NIV).

CÁCH TIẾP CẬN

Sơ đồ tiếp cận

Xem thêm: Tính Vt theo PBW - công cụ tính nhanh Vt (thể tích khí lưu thông) theo cân nặng dự đoán (PBW). Compliance in COVID-19 - tính độ giãn phổi để phân biệt kiểu hình. ECMO cho bệnh nhân COVID-19. Huy động phế nang CPAP 40/40.

Chiến lượt

  • Tổn thương phổi do COVID-19 có thể chia thành 2 kiểu hình. Kiểu hình L (phổi mềm) có độ đàn hồi (Elastance) thấp và độ giãn nở/phổi (Complaince) cao, tỉ lệ V/Q thấp và khả năng huy động phế nang thấp nên đáp ứng kém với PEEP cao. Ngược lại, kiểu hình H (phổi cứng) có đặc điểm tương tự ARDS kinh điển: độ đàn hồi (Elastance) cao và độ giãn nở (Complaince) thấp, shunt phải sang trái cao và khả năng huy động phế nang cao nên đáp ứng tốt với PEEP cao. Việc xác định kiểu hình nên dựa vào chẩn đoán hình ảnh; tuy nhiên, nếu không thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh, cần dựa vào các chỉ số Driving pressure và Complaince để suy ra kiểu hình, từ đó lựa chọn chiến lượt và mục tiêu thông khí.
  • Huy động phế nang khi Pplat (hoặc PEEP) đạt 40 cmH2O trong 40 giây trong bối cảnh không đáp ứng với chiến lượt thông khí bảo vệ phổi và PEEP cao. Lưu ý không huy động phế nang theo kiểu bậc thang.
  • Thông khí nằm sấp 12-16 giờ/ngày khi bệnh nhân đã được tối ưu thông khí nhưng P/F vẫn ≤ 150 (ARDS trung bình, nặng).
  • Phát hiện và phòng ngừa tổn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra (P-SILI) bằng thuốc an thần và giãn cơ khi cần thiết. Xem thêm: An thần, giảm đau, giãn cơ cho bệnh nhân thở máy và Kiểm soát giảm đau - an thần với Fentanyl và Midazolam. Nếu sử dụng giãn cơ thì nên dùng ngắt quãng thay vì truyền liên tục; trường hợp truyền liên tục không nên kéo dài quá 48 giờ.
  • Với ARDS nặng dù đã tối ưu bằng các liệu pháp khác nhưng Oxy hóa máu vẫn giảm, cân nhắc thử sử dụng thuốc giãn mạch phổi dạng hít. Nếu sau theo dõi nhận thấy không cải thiện Oxy hóa máu thì cần giảm liều và ngừng.
  • Áp dụng PEEP cao nhưng không vượt quá 15 cmH2O trừ khi không còn lựa chọn khác, do nguy cơ làm tăng tổn thương phổi.
  • Truyền dịch hạn chế, đồng thời vẫn đảm bảo duy trì huyết động (giữ phổi khô).
  • VV ECMO là lựa chọn cứu cánh cho tình trạng giảm Oxy máu kháng trị; V-A ECMO cho các ca có kèm trụy mạch.

Thông khí kiểu hình L

  • Thiết lập các thông số và mục tiêu theo sơ đồ.
  • Dùng thuốc an thần nếu bệnh nhân chống máy hoặc thở sâu với Vte lớn hơn Vt cài đặt để hạn chế tổn thương phổi do P-SILI.
  • Theo dõi các thông số cơ học phổi: Vte, tần số thở thực tế, Ppeak, Pplat, thông khí phút (MV).
  • Kiểu hình L có thể chuyển sang kiểu hình H theo diễn tiến bệnh; do đó cần theo dõi, đánh giá lại và điều chỉnh chiến lượt cũng như mục tiêu thông khí phù hợp.

Thông khí kiểu hình H

Thiết lập các thông số và mục tiêu như trong sơ đồ.
  • Cài đặt tần số (f) ban đầu: 20 lần/phút; điều chỉnh f trong khoảng từ 10-35 lần/phút tùy thuộc vào pH và auto PEEP.
Điều chỉnh các thông số:
Duy trì Pplat ≤ 30 cmH 2 O. Nếu Pplat > 30 cmH 2 O
  • Giảm Vt 1 ml/kg PBW, đồng thời duy trì pH > 7.15 (Vt tối thiểu 4 ml/kg PBW).
  • Điều chỉnh tần số để đảm bảo thông khí phút (không quá 35 lần/phút).
  • Điều chỉnh tốc độ dòng để đạt I:E từ 1:1 đến 1:3.
  • Ngoại trừ: f = 35 và pH = 7.15 (cân nhắc Bicarbonate), Vt = 4ml/kg PBW; Vt trước đó đã được tăng để đảm bảo pH.
Duy trì pH 7.3 - 7.45
  • Nếu pH > 7.45: giảm tần số nếu có thể (bệnh nhân không trigger máy thở).
  • Nếu pH 7.25 - 7.35: tăng tần số (f) tối đa 35 hoặc khi PaCO 2 < 25 mmHg.
  • Nếu pH < 7.25: tăng f lên 35 lần/phút. Nếu f = 35 lần/phút và đã hoặc đang cân nhắc truyền Bicarbonate, tăng Vt thêm 1ml/kg PBW cho đến khi pH ≥ 7.15 (Pplat ≤ 30 cmH 2 O).
  • Với pH 2.0 cho phép chấp nhận tăng PaCO 2 .
Duy trì PaO 2 từ 55 - 80 mmHg hoặc SpO 2 từ 88 - 95%
  • Sử dụng ARDS net bảng
  • PEEP thấp/FiO 2 cao ( Lower PEEP/ Higher F IO2 ) cho ARDS nhẹ.
  • PEEP cao/FiO 2 thấp ( Higher PEEP/ Lower F IO2 ) cho ARDS mức độ trung bình và nặng.
Những lưu ý:
  • Chấp nhận SpO 2 < 88% hoặc > 95% trong thời gian ngắn ≤ 5 phút mà không cần thay đổi thông số FiO 2 và PEEP.
  • FiO 2 = 100% có thể được sử dụng trong thời gian ngắn (≤ 10 phút) để xử lý giảm độ bão hòa Oxy hóa máu thoáng qua hoặc đề phòng giảm độ bão hòa oxy hóa máu trong các thủ thuật.
  • Nếu Pplat > 30 và Oxy hóa máu không đạt mục tiêu và Vt = 4ml/kg PBW, không được tăng PEEP; mà nên tăng FiO 2 trước, có thể tăng tới 100%, nếu vẫn không đạt được mục tiêu Oxy hóa máu thì tăng dần PEEP 2 cmH 2 O mỗi lần (Pplat có thể > 30 cmH 2 O trong trường hợp này).
  • Nếu FiO 2 = 100%, PEEP = 24 và mục tiêu oxy hóa máu chưa đạt được, nên thực hiện thông khí nằm sấp (nếu chưa thực hiện), huy động phế nang hoặc ECMO V-V.

Cai thở máy

Đánh giá hằng ngày; tiến hành cai an thần trước khi thực hiện cai thở máy.

Tiêu chuẩn

  1. SpO 2 > 90% với FiO 2 ≤ 50%, PEEP ≤ 8 cmH 2 O.
  2. Có nổ lực thở tự nhiên, tần số < 30 lần/phút.
  3. Không có tình trạng thiếu máu cơ tim đang hoạt động và không sử dụng thuốc vận mạch (hoặc sử dụng liều thấp).
  4. Không sử dụng thuốc an thần (hoặc sử dụng mức tối thiểu), không sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ gần đây.
  5. Thực hiện theo y lệnh, ho tốt, không có bằng chứng của tăng áp lực nội sọ.

Thực hiện

Chuyển sang Mode thở SBT (thử nghiệm thở tự nhiên) với
  • PS: ≤ 8 cmH2O
  • PEEP: khoảng 5 cmH2O
  • FiO2: ≤ 50%
Đánh giá sự thay đổi của huyết áp, tần số thở (f), thể tích khí lưu thông (Vt), ý thức và sử dụng cơ hô hấp phụ.

Thành công

Nếu bệnh nhân thở thỏa mái sau 30 phút.
  • Test Cuff Leak (chỉ khi, nếu có tổn thương do đặt nội khí quản, có các vấn đề về đường hô hấp trên).
  • Rút ống nội khí quản và bổ sung Oxy (xem xét chuyển sang NIV hoặc HFNC).

XỬ LÝ SỰ CỐ

Xử lý sự cố báo động áp lực đỉnh (P peak ) cao khi thở máy.
Sơ đồ tiếp cận xử lý sự cố thở máy

HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ

Thông khí nhân tạo trong CARDS (COVID-19 ARDS )

Chiến lược thông khí nhân tạo cho CARDS type L (Compliance bình thường)

  • Chọn Mode thở: VCV, PCV, PRVC…; ưu tiên các mode thở kiểm soát áp lực (PCV) hoặc dual mode (VC+ , PC+ , PRVC...) để phù hợp với nhu cầu dòng đỉnh của bệnh nhân.
  • Vt 6-8ml/kg
  • Cài đặt PEEP thấp < 10 cmH2O, thường trong khoảng PEEP 6 - 8 cmH2O.
  • FiO2 100%

Chiến lược thông khí nhân tạo cho CARDS type H (complance thấp)

Với bệnh nhân thuộc type H, dạng tổn thương tương tự ARDS kinh điển; do đó thông khí nhân tạo được thực hiện theo chiến lược bảo vệ phổi của ARDS network.
  • Chọn Mode thở: VCV, PCV, PRVC…
  • Cài đặt đạt Vt từ 6-8 ml/kg.
  • CARDS type H nhẹ: mức PEEP khởi đầu 8 cmH2O, duy trì < 12 cmH2O.
  • CARDS type H từ trung bình đến nặng: khởi đầu PEEP ≥ 12 cmH2O, nên duy trì < 15 cmH2O.
  • Điều chỉnh mức PEEP và FiO2 theo bảng hướng dẫn của ARDS network.
Sử dụng ARDS net bảng PEEP thấp/FiO 2 cao ( Lower PEEP/ Higher F IO2 ). Sử dụng an thần và giãn cơ: hạn chế tuy nhiên cân nhắc khi cần; cân nhắc dùng giãn cơ trong các tình huống:
  • Bệnh nhân thở chống máy mặc dù đã dùng an thần liều cao.
  • P/F < 150 mmHg.
  • SpO2 < 90% với FiO2 > 70%.
  • Bệnh nhân nên được duy trì giãn cơ thở hoàn toàn theo máy trong 48 giờ đầu.
Thông khí nằm sấp: đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị ARDS; chỉ định thông khí nằm sấp.
  • Trong type L: xem xét thông khí nằm sấp khi tư thế bình thường không đạt mục tiêu.
  • Trong type H: thực hiện tư thế nằm sấp.
Các khó khăn của thông khí nằm sấp
  • Cần nhiều người thực hiện kỹ thuật, chăm sóc và theo dõi hơn.
  • Theo dõi khó khăn hơn, đặc biệt là bệnh nhân cần lọc máu liên tục.
  • Nhân viên y tế tiếp xúc nhiều hơn với bệnh nhân, nguy cơ lây nhiễm cao hơn. Thời gian thông khí nằm sấp: 12 – 16 giờ/ngày.
Huy động phế nang trong CARDS
  • Chỉ định đối với các trường hợp type H, giống như ARDS kinh điển, với compliance < 40 cmH2O.
  • Các biện pháp huy động phế nang: CPAP 40/40.
  • Các thực hiện theo phụ lục quy trình dành cho huy động phế nang.
  • Lưu ý: đối với CARDS type L không đáp ứng với huy động phế nang, vì vậy không nên áp dụng để tránh các biến chứng của huy động phế nang.
Mục tiêu thông khí nhân tạo trong CARDS
Mục tiêu áp lực:
Áp lực cao nguyên (P plateau ) P Plateau ≤ 30cmH 2 O, hoặc Driving Pressure < 15 cm H 2 O.
  • Nếu P plateau > 30: giảm mỗi lần VT 1ml/kg (thấp nhất 4ml/kg).
  • Nếu P plateau < 25, VT < 6ml/kg: tăng mỗi lần VT 1ml/kg (tối đa 8ml/kg).
Với mục tiêu PaO 2 : 55 – 80 mmHg, SpO 2 : 88 – 95%
→ Nếu không đạt mục tiêu: Thay đổi FiO 2 để duy trì mục tiêu về oxy, điều chỉnh PEEP và huy động phế nang (trong type H).
Mục tiêu pH: duy trì pH 7,25-7,45
  • Nếu pH 7,15-7,25: tăng tần số duy trì pH > 7,25 hoặc PaCO 2 < 65mmHg (tối đa 35 lần/p).
  • Nếu tần số f = 35 mà pH < 7,15: tăng mỗi lần Vt 1ml/kg, cho thêm NaHCO3.
  • Nếu pH > 7,45: giảm tần số hoặc Vt mỗi lần 1ml/kg.
  • Nếu có tăng PaCO 2 : điều chỉnh theo thông khí phút (MV) bằng công thức sau: MVc = (𝑀𝑉 x 𝑃𝑎𝐶𝑂2) ÷ 𝑃𝑎𝐶𝑂2 𝑐
Chú thích:
  • MVc, PaCO2c: là thông khí phút, PaCO2 mong muốn.
  • MV, PaCO2: là thông khí phút, PaCO2 hiện tại của bệnh nhân.
I/E: duy trì từ 1/1 – 1/2

Theo dõi

  • Monitor theo dõi liên tục: Mạch, SpO2, ECG, nhịp thở.
  • Hoạt động của máy thở, báo động.
  • Xét nghiệm khí trong máu:
    • 30 phút sau mỗi lần điều chỉnh thông số máy nếu cần.
    • Làm định kỳ (6–12 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân.
    • Làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
  • Đo cơ học phổi: 1 lần/ngày hoặc sau mỗi lần thay đổi thông số máy thở.
  • X quang phổi: chụp 1–2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

Tai biến và biến chứng

  • Tụt huyết áp: theo dõi sát và xử trí khi có tụt huyết áp bằng truyền dịch và sử dụng vận mạch khi cần.
  • Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi). Biểu hiện gợi ý gồm: bệnh nhân chống máy, áp lực đường thở tăng, SpO2 giảm, tràn khí dưới da; khám phổi ghi nhận dấu hiệu tràn khí màng phổi. Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm Vt và giảm PEEP về 0.
  • Tổn thương phổi do thở máy. Dự phòng: thiết lập Vt thấp với điều kiện Pplat < 30 cmH2O.
  • Nhiễm khuẩn liên quan thở máy. Dự phòng: tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.
  • Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress. Dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.

Tài liệu tham khảo

  1. ESICM Webinar: How to ventilate in COVID-19.
  2. Iloprost in COVID-19: The Rationale of Therapeutic Benefit.
  3. Hướng dẫn thở máy xâm nhập cho bệnh nhân suy hô hấp cấp do nhiễm COVID-19. Bs Nguyễn Đăng Tuân, Vinmec Times City.
  4. Chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2) (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày 14 tháng 07 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
  5. CERTAIN-Tip: Knowledge Translation in Practice.
  6. Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the ICU.
  7. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế).