COVID-19: Mức độ nặng và nguyên tắc điều trị

GIỚI THIỆU

Trước diễn biến phức tạp của đại dịch COVID-19 trên toàn thế giới, cùng với sự xuất hiện của nhiều biến thể có nguy cơ lây nhiễm cao và có thể gây diễn tiến nặng, việc phân loại mức độ nặng là cần thiết để định hướng phân bổ nguồn lực và xác lập lựa chọn điều trị phù hợp. Tuy vậy, bằng chứng và các khuyến cáo cho điều trị hiện vẫn còn mức độ không đồng nhất: phần lớn khuyến cáo có mức độ yếu, tồn tại nhiều tranh cãi và đa số can thiệp đang trong giai đoạn tiếp tục được đánh giá thông qua các thử nghiệm lâm sàng.

TÓM TẮT

Phân loại mức độ nặng ở người lớn

Mức độ	Triệu chứng
Không triệu chứng	- Người bệnh không có triệu chứng lâm sàng. - Nhịp thở < 20 lần/phút, SpO2 > 96% khi thở khí trời.
Nhẹ	- Người bệnh COVID-19 có các biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ, mất vị giác, khứu giác, tiêu chảy… - Nhịp thở < 20 lần/phút, SpO2 > 96% khi thở khí trời. - Tỉnh táo, người bệnh tự phục vụ được. - X-quang phổi bình thường hoặc có tổn thương mức độ ít.
Trung bình	Lâm sàng - Toàn trạng: người bệnh có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, tương ứng mức độ nhẹ. - Hô hấp: có biểu hiện viêm phổi kèm khó thở và thở nhanh 20-25 lần/phút; nghe phổi có ran nổ và không có dấu hiệu suy hô hấp nặng; SpO2 94-96% khi thở khí phòng. Người bệnh có thể khó thở khi gắng sức (đi lại trong nhà, lên cầu thang). - Tuần hoàn: mạch nhanh hoặc mạch chậm, da khô, nhịp tim nhanh, huyết áp bình thường. - Ý thức: tỉnh táo. Cận lâm sàng - X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, với mức độ tổn thương dưới 50%. - Siêu âm: hình ảnh đường B. - Khí máu động mạch: PaO2 /FiO2 > 300.
Nặng	Lâm sàng - Hô hấp: có dấu hiệu viêm phổi kèm theo bất kỳ một trong các tiêu chí sau: nhịp thở > 25 lần/phút; khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp phụ; SpO2 < 94% khi thở khí phòng. - Tuần hoàn: nhịp tim nhanh hoặc có thể nhịp tim chậm, huyết áp bình thường hay tăng. - Thần kinh: bệnh nhân có thể bứt rứt hoặc đừ, mệt. Cận lâm sàng - X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, với mức độ tổn thương trên 50%. - Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 200 - 300. - Siêu âm: hình ảnh đường B nhiều.
Nguy kịch	Lâm sàng - Hô hấp: thở nhanh > 30 lần/phút hoặc < 10 lần/phút; có dấu hiệu suy hô hấp nặng với mức độ gắng sức nhiều và thở bất thường. - Thần kinh: ý thức giảm hoặc hôn mê. - Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, có thể nhịp tim chậm, huyết áp tụt. - Thận: tiểu ít hoặc vô niệu. Cận lâm sàng - X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, với mức độ tổn thương trên 50%. - Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 < 200, toan hô hấp, lactat máu > 2 mmol/L. - Siêu âm: hình ảnh đường B nhiều.

Nguyên tắc điều trị

Các điều trị chính

Điều trị	Không T/C	Nhẹ	Vừa	Nặng	Nguy kịch
Triệu chứng	❌	- SpO2 > 96% - Nhịp thở < 20 lần/phút	- SpO2 94- 96% - Nhịp thở 20-25 lần/phút - Tổn thương trên XQ < 50% - Hoặc bệnh nhân COVID-19 mức độ nhẹ có bệnh lý nền, coi như mức dộ trung bình.	- SpO2 < 94% - Nhịp thở > 25 lần/phút - Tổn thương trên XQ > 50%	- Bệnh nhân suy hô hấp cần đặt nội khí quản thông khí xâm nhập hoặc - Bệnh nhân có sốc hoặc - Bệnh nhân có suy đa tạng
Corticosteroid Dexamethasone Methylprednisolone	❌	❌	✅	✅	✅
Chống đông Enoxaparin Heparin	❌	✅ Dự phòng nếu có nguy cơ: béo phì, bệnh lý nền	✅ Liều dự phòng tăng cường	✅ Liều điều trị	✅ Liều dự phòng nếu kèm theo giảm đông, liều điều trị nếu không có giảm đông
Kháng virus Remdesivir	❌	✅	✅	✅	❌
Molnupiravir	❌	✅	❌	❌	❌
Favipiravir	❌	✅	✅	❌	❌	Nirmatrelvir kết hợp với Ritonavir	❌	✅	✅	❌	❌
Kháng thể đơn dòng Casirivimad + imdevimab	✅	✅	✅	❌	❌
Bamlanivimab + Etesevimab	❌	✅	✅	❌	❌
Sotrovimab	❌	✅	✅	❌	❌
Ức chế thụ thể IL-6 Tocilizumab	❌	❌	Xem xét	✅	❌
Hỗ trợ hô hấp	❌	Xem xét thở Oxy kính nếu có yếu tố nguy cơ	Oxy kính, mặt nạ đơn giản	HFNC/NIV hoặc Mask có túi	IMV
Kháng sinh	❌	❌	Cân nhắc	✅	✅
Lọc máu	❌	❌	❌	Loại bỏ Cytokin x 3 - 5 ngày	Liên quan AKI, ECMO, hoặc suy đa tạng
ECMO	❌	❌	❌	Chưa	Khi có chỉ định
Chống sốc	❌	❌	❌	❌	✅
Điều trị bệnh nền	Nếu có	Nếu có	Nếu có	Nếu có	Nếu có
Dinh dưỡng	✅	✅	✅	✅	✅
Vật lý trị liệu	✅	✅	✅	✅	✅
Tâm lý liệu pháp	✅	✅	✅	✅	✅
Ghi chú: Bệnh nhân nhiễm COVID-19 không triệu chứng hoặc mức độ nhẹ có thể được điều trị tại nhà hoặc tại các cơ sở thu dung điều trị COVID-19 tùy thuộc vào tình hình dịch tại từng địa phương.

Tài liệu tham khảo

Bộ y tế. Quyết định 3416/QĐ - BYT ngày 14/7/2021 ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID – 19)
Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the ICU
COVID-19: Management in hospitalized adults. Topic 127429 Version 100.0. Uptodate
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19. Theo quyết định số: 250/QĐ-BYT ngày 28/01/2022. Bộ Y Tế