Sinh lý chuyển dạ

Post key: fb0279b8-1cf0-52a8-ad2c-16e79685bb3c
Slug: sinh-ly-chuyen-da
Excerpt: Chuyển dạ đẻ là quá trình sinh lý giúp thai và phần phụ của thai được đẩy ra khỏi tử cung và đường sinh dục người mẹ. Bài viết trình bày phân loại (đẻ thường, đẻ đủ tháng 38–41 tuần; đẻ non 22–37 tuần; thai già >41 tuần; sẩy thai <22 tuần hoặc <500 g), đồng thời mô tả 3 giai đoạn chuyển dạ (xóa mở cổ tử cung, sổ thai, sổ rau) và cơ chế/đặc điểm cơn co tử cung (chu kỳ, đều đặn, mau dần; liên quan áp lực 30–35 mmHg tăng dần; số lượng cơn co 70–180). Trong giai đoạn sổ thai, cơn co thành bụng phối hợp với cơn co tử cung làm tăng áp lực buồng ối, nhấn mạnh vai trò của hướng dẫn cách rặn đẻ. Phần tiếp theo mô tả các thay đổi ở mẹ (xóa mở cổ tử cung/đoạn dưới, thay đổi tầng sinh môn, hô hấp, huyết động, chuyển hóa, đáp ứng đau–lo lắng) và ở thai (tim thai trong cơn co tử cung, hiện tượng uốn khuôn như chồng xương sọ, bướu thanh huyết) và phần phụ (đầu ối; vỡ ối đúng lúc/vỡ ối sớm/vỡ ối non; bong và sổ rau). Kết luận bằng thời gian chuyển dạ trung bình (con so 16–20 giờ, con rạ 8–12 giờ), chuyển dạ kéo dài khi >24 giờ. Tài liệu tham khảo: Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa) của Bộ Y tế.
Recognized tags: tong-quan, bo-y-te, thai-phu

GIỚI THIỆU

Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý nhằm đưa thai và các phần phụ của thai ra khỏi buồng tử cung và đường sinh dục của người mẹ.

PHÂN LOẠI

  • Đẻ thường: cuộc chuyển dạ diễn ra theo cơ chế sinh lý, thai nhi được sinh qua đường âm đạo, không có can thiệp đặc hiệu.
  • Đẻ đủ tháng: chuyển dạ khởi phát từ đầu tuần thứ 38 (259 ngày) và kết thúc vào cuối tuần thứ 41 (287 ngày).
  • Đẻ non tháng: tuổi thai từ 22 tuần (154 ngày) đến 37 tuần.
  • Thai già tháng: tuổi thai vượt quá 41 tuần (287 ngày).
  • Sẩy thai: sự chấm dứt thai nghén trước khi thai có khả năng sống được; thai dưới 22 tuần, nặng dưới 500g.

CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CHUYỂN DẠ

Chuyển dạ có 3 giai đoạn

  • Giai đoạn xóa mở cổ tử cung
  • Giai đoạn sổ thai
  • Giai đoạn sổ rau

Động lực của cuộc chuyển dạ

  • Cơn co tử cung là động lực chủ yếu của cuộc chuyển dạ đẻ.
  • Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc chuyển dạ kéo dài hoặc gây các tai biến cho người mẹ và cho thai nhi.

Đặc điểm cơ co tử cung

  • Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên, không theo ý muốn của sản phụ. Cơn co tử cung gây đau; ngưỡng đau tùy theo từng sản phụ. Khi áp lực cơn co đạt tới 25-30 mmHg, sản phụ bắt đầu cảm thấy đau. Cơn đau khởi phát muộn hơn so với cơn co tử cung và chấm dứt trước khi hết cơn co tử cung.
  • Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung, thường ở sừng phải tử cung. Sự lan truyền cơn co cũng theo hướng từ trên xuống dưới. Tốc độ lan truyền cơn co tử cung đạt 1-2cm/ giây.
  • Cơn co tử cung có tính chu kỳ, đều đặn và diễn tiến theo hướng mau dần, dài dần ra. Khi bắt đầu chuyển dạ, thời gian cơn co từ 15 đến 20 giây; đến cuối giai đoạn xóa mở cổ tử cung đạt 30 - 40 giây. Cường độ cơn co tử cung tăng dần. Áp lực cơn co khi mới bắt đầu chuyển dạ từ 30-35 mmHg, tăng dần lên đến 50 - 55 mmHg.
  • Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới; thời gian co bóp của cơ tử cung cũng giảm dần từ trên xuống dưới.
  • Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ đẻ dao động từ 70- 180, tùy thuộc vào số lần đẻ, đẻ dễ hay khó và chất lượng cơ tử cung.

Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai

  • Ở giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn co thành bụng phối hợp với cơn co tử cung nhằm đẩy thai ra ngoài.
  • Cơ hoành bị đẩy xuống thấp trong ổ bụng, các cơ thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng; áp lực ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung, góp phần đẩy thai xuống.
  • Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn hai tăng cao cùng với cơn co thành bụng sẽ tạo thành áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120-150mmHg.
  • Như vậy, áp lực cơn co thành bụng rất cao, trong đó một nửa áp lực là do cơ hoành tạo ra.
  • Do cơ chế trên, việc hướng dẫn sản phụ biết cách rặn đẻ có giá trị quan trọng.

NHỮNG THAY ĐỔI VỀ PHÍA MẸ VÀ THAI, PHẦN PHỤ

Thay đổi về phía người mẹ

  • Sự xóa mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới:
    • Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn ra không đều. Ở giai đoạn đầu (Ia), tính từ thời điểm cổ tử cung xóa đến khi mở được 4cm, thời gian mất 8-10 giờ. Ở giai đoạn sau (Ib), thời gian mở tử cung từ 4cm đến khi mở hết khoảng 4-6 giờ; tốc độ trung bình mở đạt 1cm/1 giờ.
    • Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào: đầu ối tỳ vào cổ tử cung nhiều hay ít; tình trạng cổ tử cung dầy cứng; sẹo xơ cũ; cơn co tử cung có đồng bộ và đủ mạnh hay không.
    • Giữa người con so và người con rạ có khác biệt về hiện tượng xóa mở cổ tử cung. Ở người con so, cổ tử cung xóa hết rồi mới mở và đoạn dưới tử cung được thành lập từ các tháng cuối của thai nghén. Ngược lại, ở người con rạ, cổ tử cung vừa xóa vừa mở, còn đoạn dưới tử cung chỉ thành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ. Thời gian mở cổ tử cung ở người con rạ nhanh hơn so với người con so.
  • Thành đoạn dưới lập:
    • Đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra. Từ 0.5-1 cm, khi đoạn dưới được thành lập hoàn toàn, cao đến 10cm.
Thay đổi ở đáy chậu:
  • Do áp lực của cơn co tử cung, ngôi thai dần dần đi xuống trong tiểu khung. Áp lực ngôi thai đẩy mỏm xương cụt ra phía sau; đường kính mỏm cụt hạ vệ thay đổi từ 9.5cm thành 11 cm, tương ứng đường kính mỏm cùng - hạ vệ. Sức cản của các cơ ở phía tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước.
  • Tầng sinh môn trước phồng to; vùng hậu môn – âm hộ dài ra gấp đôi (từ 3- 4cm giãn ra 12-15cm). Nhờ tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, tầng sinh môn sau bị ngôi thai đè vào nên giãn dài; lỗ hậu môn mở rộng, xóa hết các nếp nhăn. Âm môn mở rộng và chuyển dần sang tư thế nằm ngang. Sự tiến triển của ngôi thai thường gây són đái; nếu trực tràng còn phân thì phân sẽ thoát ra ngoài hậu môn khi ngôi thai xuống thấp trong tiểu khung.

Thay đổi về phía thai

  • Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng từ từ tụt xuống, áp sát vào đoạn dưới, làm ngôi thai sát với cổ tử cung, qua đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở cổ tử cung. Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có thể xuất hiện một số hiện tượng uốn khuôn.
  • Hiện tượng chồng xương sọ: hộp sọ thai nhi giảm bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên nhau. Hai xương đỉnh chồng lên nhau; xương chẩm và xương trán chui xuống dưới xương đỉnh. Hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau.
  • Thành lập bướu thanh huyết: phù thấm thanh huyết dưới da, đôi khi rất to. Vị trí bướu thanh huyết thường nằm ở phần ngôi thai thấp nhất, giữa lỗ mở của cổ tử cung. Bướu thanh huyết chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối; mỗi ngôi thai có vị trí riêng của bướu thanh huyết.

Thay đổi ở phần phụ của thai

Cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc và nội sản mạc) ở cực dưới, tại vị trí chỗ cổ tử cung mở bị bong ra; nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hoặc đầu ối.
- Tác dụng của đầu ối:
  • Giúp cổ tử cung xóa và mở trong chuyển dạ đẻ do đầu ối ép vào cổ tử cung.
  • Bảo vệ thai nhi khỏi các sang chấn bên ngoài.
  • Tránh nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối.
  • Vỡ ối đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết.
  • Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết. +Vỡ ối non là vỡ ối xảy ra khi chưa có chuyển dạ.
- Rau bong và sổ rau:
  • Sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau một giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý, làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục người mẹ và sổ ra ngoài.
  • Tử cung co chặt lại tạo thành khối an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu sau khi rau sổ.

Một số thay đổi khác

Về phía người mẹ

  • Thay đổi về hô hấp: sự tăng thông khí trong các cơn co tử cung có thể gây tình trạng kiềm hô hấp. Trong khi sổ thai, các cơn rặn đẻ làm tăng PCO2, và tình trạng tăng hô hấp sẽ làm tăng thêm tình trạng toan chuyển hóa.
  • Thay đổi về huyết động: tư thế sản phụ nằm ngửa, tử cung thường lệch sang phải nên tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Cho sản phụ nằm nghiêng trái sẽ loại bỏ được tác dụng xấu này. Các cơn co tử cung mạnh hoặc gắng sức rặn đẻ sẽ chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai và gây suy thai. Giảm huyết áp động mạch do giãn mạch hoặc do liệt mạch vì gây tê quanh tủy sống cũng có thể dẫn đến suy thai. Mẹ bị chảy máu nhiều trong chuyển dạ làm giảm khối lượng tuần hoàn và kèm theo tình trạng co mạch cũng gây ra suy thai.
  • Thay đổi về chuyển hóa: trọng lượng cơ thể mẹ giảm tử 4-6 kg sau khi đẻ, bao gồm trọng lượng thai nhi, bánh rau, nước ối, máu và các dịch tiết từ da, phổi, thận. Đường huyết cũng giảm do tăng tiêu thụ. Các gắng sức chịu đựng của cơ trong các cơn co tử cung, rặn đẻ có thể dẫn đến tình trạng toan máu và tình trạng toan máu này có thể chuyển sang con. Số lượng bạch cầu cũng tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ.
  • Tình trạng lo lắng và đau: trong chuyển dạ đẻ, tình trạng đau do cơn co tử cung và lo lắng sẽ làm tăng bài tiết cortisol và các cathecholamin, gây ra tình trạng co mạch làm trầm trọng thêm tình trạng toan do acid lactic. Vì vậy phải bằng mọi cách giảm đau và trấn an cho sản phụ.

Sự đáp ứng của thai

  • Tim thai thay đổi trong cơn co tử cung.
  • Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp, sau đó chậm lại trong cơn co tử cung.
  • Ngoài cơn co tử cung, tim thai dần dần trở lại bình thường.

THỜI GIAN CHUYỂN DẠ

  • Ở người con so, thời gian chuyển dạ trung bình từ 16 - 20h.
  • Ở người con rạ, thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 - 12h.
  • Các cuộc chuyển dạ đẻ quá 24h được gọi là chuyển dạ kéo dài.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa