GIỚI THIỆU
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi là các biểu hiện cấp tính có chung cơ chế bệnh lý, được gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Do nguy cơ VTE tồn tại ở nhóm người bệnh có yếu tố thuận lợi, việc nhận định nguy cơ và triển khai dự phòng là cần thiết cho tất cả bệnh nhân thuộc diện nguy cơ.
Cần thực hiện đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) cho mọi bệnh nhân Nội khoa điều trị nội trú trong suốt quá trình nằm viện bằng thang điểm PADUA. Khi PADUA ≥ 4, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ VTE cao và cần tiến hành các biện pháp dự phòng. Đồng thời phải lượng giá nguy cơ chảy máu bằng thang điểm IMPROVE và đối chiếu các chống chỉ định/chống chỉ định tương đối của thuốc chống đông để xác định lựa chọn dự phòng phù hợp.
Trong trường hợp nguy cơ VTE cao nhưng nguy cơ chảy máu cao (IMPROVE ≥ 7 điểm) hoặc có chống chỉ định tương đối có thể cải thiện được, ưu tiên áp dụng biện pháp cơ học như bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC) hoặc tất chun áp lực. Khi nguy cơ chảy máu giảm, tiến hành chuyển sang dự phòng bằng thuốc theo đánh giá lại; cân nhắc bổ sung/điều chỉnh điều trị chống đông nếu đạt các tiêu chuẩn. Nhóm ICU có nhiều yếu tố nguy cơ nên được xếp vào nguy cơ VTE cao.
| Bước | Chiến lược |
|---|---|
| 1 | Đánh giá nguy cơ VTE của tất cả các bệnh nhân nhập viện dựa vào các yếu tố nguy cơ nền, và tình trạng bệnh của bệnh nhân |
| 2 | Đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân, chống chỉ định với thuốc chống đông |
| 3 | Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng thuốc chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi |
| 4 | Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp |
| Tất cả bệnh nhân điều trị tích cực | |||
|---|---|---|---|
Đánh giá nguy cơ VTE, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông:
| |||
| Nguy cơ VTE | Thấp (PADUA < 4) | Cao (PADUA ≥ 4) | |
| Biện pháp dự phòng | - Không cần dự phòng - Khuyến khích vận động sớm, đảm bảo không thiếu dịch | Nguy cơ chảy máu | |
CAO (IMPROVE ≥ 7) | THẤP (IMPROVE < 7) | ||
| Khởi động máy bơm hơi áp lực ngắt quãng(IPC) ngay từ khi vào viện Khi nguy cơ chảy máu giảm, trong khi nguy cơ TTHKTM còn cao: chuyển từ IPC sang các biện pháp dược lý | Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ ngày TDD bụng HOẶC: Heparin không phân đoạn(UFH) x 5000 UI x 2 lần/ngày HOẶC: Heparin UFH x 5000 UI x 3 lần/ngày. | ||
| Thời gian dự phòng | Không áp dụng | Duy trì đến khi khả năng vận động trở lại mức mong đợi hoặc chấp nhận được trên lâm sàng, hoặc khi bệnh nhân ra viện. | |
CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ
Việc lượng giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được thực hiện bằng thang điểm đánh giá nguy cơ huyết khối PADUA, đồng thời đánh giá nguy cơ chảy máu bằng thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu IMPROVE.
Thang điểm PADUA dự báo nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
| Tổng điểm | Ý nghĩa |
|---|---|
| ≥ 4 | Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao, cần áp dụng các biện pháp dự phòng. Cần sử dụng thang điểm IMPROVE để đánh giá nguy cơ chảy máu trước khi lựa chọn biện pháp dự phòng |
| < 4 | Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thấp không cần áp dụng các biện pháp dự phòng. |
IMPROVE đánh giá nguy cơ chảy máu
| Tổng điểm | Ý nghĩa |
|---|---|
| ≥ 7 | Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng |
| < 7 | Nguy cơ chảy thấp có thể áp dụng các biện pháp điều trị dự phòng bằng thuốc chống đông . |
CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ THẬN TRỌNG KHI DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Trước khi chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông, bệnh nhân cần được thực hiện xét nghiệm công thức máu (chú ý tiểu cầu), đánh giá chức năng thận và một số xét nghiệm đông máu cơ bản như INR, aPTT…
| Chống chỉ định tuyệt đối(1) Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố dưới đây. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học |
|
| Chống chỉ định tương đối (thận trọng) Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm |
|
(1)Tất cả các bệnh nhân nhập viện, đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông, sẽ không được chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông.
CÁC KHUYẾN CÁO
| Khuyến cáo | Nhóm | MĐBC |
|---|---|---|
| Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp, hoặc Heparin không phân đoạn (1) | I | B |
| Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực. | IIa | C |
(1) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày.
Biện pháp dự phòng
| Biện pháp |
|---|
Biện pháp chung
|
Biện pháp cơ học
|
Heparin TLPT thấp (LMWH)
|
Fondaparinux (thuốc không sẵn có ở Việt Nam)
|
Heparin không phân đoạn (UHF)
|
- BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp, Heparin không phân đoạn hoặc Fondaparinux (Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày)
- BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng(IPC) hoặc tất chun áp lực.
Dự phòng cho các nhóm bệnh nhân khác
Xem thêm tại: Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Điều trị các vấn đề liên quan đến điều trị thuốc chống đông
Tài liệu tham khảo
- Hội Tim Mạch Việt Nam
- Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022