Tiền đái tháo đường

Post key: fc49c4df-2c5e-5cc9-8232-e74fc1439df2
Slug: tien-dai-thao-duong
Excerpt: Tiền đái tháo đường là giai đoạn trung gian giữa người bình thường và đái tháo đường típ 2, khi glucose máu cao hơn bình thường nhưng chưa đạt ngưỡng chẩn đoán. Chẩn đoán dựa vào một trong các tiêu chí: rối loạn glucose máu lúc đói (IFG) 5,6–6,9 mmol/L (100–125 mg/dL), rối loạn dung nạp glucose (IGT) sau NPDNG 75 g: 7,8–11,0 mmol/L (140–199 mg/dL), hoặc HbA1c 5,7–6,4% (lưu ý HbA1c không dùng để chẩn đoán/ theo dõi trong một số tình huống như thai kỳ, thiếu G6PD, lọc máu, bệnh hồng cầu hình liềm…). Khuyến cáo tầm soát ở người thừa cân/béo phì (BMI ≥ 23 kg/m²) kèm yếu tố nguy cơ và ở mọi người ≥45 tuổi; xét nghiệm thường quy gồm glucose máu đói, HbA1c, bilan lipid, chức năng thận/gan, xét nghiệm nước tiểu albumin niệu, điện tâm đồ; chỉ định NPDNG khi glucose đói hoặc HbA1c dưới ngưỡng tiền ĐTĐ nhưng có nguy cơ. Điều trị trọng tâm là can thiệp lối sống: mục tiêu HbA1c <5,7%, giảm cân 3–7% nếu thừa cân/béo phì, vòng eo theo giới, tăng hoạt động thể lực (≥150 phút/tuần hoặc tối thiểu 30 phút/ngày, ít nhất 5 ngày/tuần), kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch (HA, lipid máu, ngừng hút thuốc). Metformin được cân nhắc/ chỉ định khi sau 3 tháng thay đổi lối sống không đạt mục tiêu hoặc ngay từ khi phát hiện ở một số nhóm nguy cơ (ví dụ BMI ≥25 kg/m², <60 tuổi, tiền sử ĐTĐ thai kỳ, có cả IFG và IGT…); khởi điểm 500 mg/ngày và tăng dần đến tối đa 2000 mg/ngày, theo dõi tác dụng phụ (đặc biệt nguy cơ thiếu vitamin B12). Phẫu thuật giảm cân (BMI >35 kg/m²) cần hội chẩn và theo dõi nội khoa sát. Theo dõi định kỳ hàng tháng (glucose đói; HbA1c mỗi 3 tháng) và xét nghiệm lại hằng năm ở nhóm nguy cơ cao có kết quả bình thường. Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền đái tháo đường (3087/QĐ-BYT ngày 16/07/200…); Bộ Y tế.
Recognized tags: bo-y-te, chan-doan, dieu-tri, tam-soat, xet-nghiem, theo-doi, nguoi-lon

GIỚI THIỆU

Tiền đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng rối loạn chuyển hoá, trong đó nồng độ glucose máu cao hơn bình thường nhưng chưa đạt ngưỡng chẩn đoán xác định ĐTĐ. Nhóm này bao gồm người có rối loạn glucose máu lúc đói, rối loạn dung nạp glucose (RLDNG), hoặc tăng HbA1c.

  • Tiền ĐTĐ được xem là giai đoạn chuyển tiếp giữa người bình thường và ĐTĐ típ 2. Ước tính khoảng 5-10% người tiền ĐTĐ sẽ chuyển thành ĐTĐ mỗi năm và tổng cộng 70% người tiền ĐTĐ sẽ tiến triển thành ĐTĐ thực sự.
  • Tiền ĐTĐ có liên quan đến các yếu tố nguy cơ tương tự như trong ĐTĐ: thừa cân, béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, ít hoạt động thể lực...
  • Cơ chế bệnh sinh: bao gồm nhiều yếu tố tác động, trong đó có các gen nguy cơ, kháng insulin, tăng nhu cầu tiết insulin, ngộ độc glucose, ngộ độc lipid, rối loạn tiết/giảm hoạt động incretin, tích luỹ amylin, giảm khối lượng tế bào bê ta tuyến tuỵ… Kết quả cuối cùng là làm giảm chức năng tế bào beta tiến triển. Mức độ giảm tiết insulin và đề kháng insulin xuất hiện từ rất sớm, trước khi được chẩn đoán ĐTĐ khoảng 13 năm, và tăng dần theo thời gian. Do đó, phát hiện sớm và can thiệp điều trị tích cực ở người mắc tiền ĐTĐ có ý nghĩa giúp giảm tỉ lệ mắc ĐTĐ típ 2 và dự phòng các biến chứng tim mạch cũng như các biến chứng khác do tăng glucose máu (bao gồm cả tăng lúc đói và tăng sau ăn).
  • Trong Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe liên quan, phiên bản lần thứ 10 (ICD10), tiền ĐTĐ có mã bệnh là R73.0.
  • Tỷ lệ mắc: theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2019, toàn thế giới có 373,9 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 có RLDNG (tương ứng với 7,5%). Dự báo đến năm 2045, con số này sẽ tăng lên 548,4 triệu (8,6%), trong đó gần một nửa (48,1%) dưới 50 tuổi. Ở Việt Nam, theo báo cáo IDF 2019, tỉ lệ người bị RLDNG chiếm 8,6%, tương đương 5,3 triệu người, gấp 1,4 lần so với bệnh nhân ĐTĐ.

CHẨN ĐOÁN

Tiền đái tháo đường, chẩn đoán và điều trị
Tiền đái tháo đường, chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán tiền ĐTĐ khi có một trong các rối loạn sau

  1. Rối loạn glucose máu lúc đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói trong khoảng 100 - 125 mg/dL (5,6 - 6,9 mmol/L). (Glucose máu lúc đói là xét nghiệm sau bữa ăn uống cuối cùng ít nhất 8 giờ), hoặc
  2. Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương sau 2 giờ đạt 140 - 199 mg/dL (7,8 – 11,0 mmol/L) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) bằng đường uống với 75 g glucose, hoặc
  3. HbA1c: 5,7 – 6,4%

Tiêu chí chẩn đoán

Tiêu chí chẩn đoán tiền ĐTĐ
Tiêu chí Tiền ĐTĐ
Glucose huyết tương khi đói 5,6 – 6,9 mmol/L
(100 – 125 mg/dL)
Glucose huyết tương sau 2 giờ khi làm NPDNG 75g 7,8 – 11,0 mmol/L
(140 – 199 mg/dL)
HbA1c (định lượng theo phương pháp chuẩn) 5,7 – 6,4%

Lưu ý

HbA1c không có giá trị để chẩn đoán và theo dõi nếu có một trong các tình huống sau:

  • Bệnh tế bào hình liềm
  • Thai kỳ (3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ và giai đoạn hậu sản)
  • Thiếu glucose-6-phospate dehydrogenase,
  • Nhiễm HIV,
  • Lọc máu.
  • Mới bị mất máu hoặc truyền máu
  • Đang điều trị với erythropoietin.

QUY TRÌNH KHÁM

Khuyến cáo làm xét nghiệm để tầm soát, phát hiện ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người trưởng thành không có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng

  1. Người trưởng thành ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) và kèm theo ít nhất một yếu tố nguy cơ sau:
    • Có người thân đời thứ nhất (bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ) bị ĐTĐ
    • Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch
    • Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị THA)
    • HDL cholesterol < 35 mg/dL (0,9mmol/l) và/hoặc triglyceride >250mg/dL (2,8mmol/l)
    • Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang
    • Ít hoạt động thể lực
    • Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin (như béo phì nặng, dấu gai đen (acanthosis nigricans)
  2. Phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi lâu dài và thực hiện xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm.
  3. Tất cả mọi người từ 45 tuổi trở lên.
  4. Nếu kết quả ban đầu bình thường, xét nghiệm được lặp lại trong vòng 1-3 năm, hoặc sớm hơn tuỳ theo kết quả ban đầu và các yếu tố nguy cơ.
Tham khảo thêm Bảng hỏi sàng lọc người có nguy cơ mắc tiền ĐTĐ và ĐTĐ để đánh giá nguy cơ mắc Tiền ĐTĐ và ĐTĐ.

Các bước thăm khám

Các bước khám lâm sàng cần chú ý ở người tiền ĐTĐ ngoài khám tổng thể

  1. Đánh giá thể trạng thông qua chỉ số BMI (dựa vào chiều cao, cân nặng) và vòng eo.
  2. Phát hiện các biểu hiện gợi ý tổn thương cơ quan đích (nếu có):
    • Khám thần kinh và đánh giá khả năng nhận thức;
    • Khám tim: nghe tiếng tim, phát hiện tiếng thổi ở tim và động mạch cảnh;
    • Khám mạch ngoại biên và so sánh huyết áp 2 cánh tay;
    • Tổn thương đáy mắt.

Các xét nghiệm thường quy cho người tiền ĐTĐ

  • Hemoglobin (Hb);
  • Glucose máu khi đói; HbA1c;
  • Bilan lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerides;
  • Axit uric, creatinine máu và mức lọc cầu thận ước tính;
  • Xét nghiệm SGOT/SGPT máu;
  • Xét nghiệm nước tiểu tìm albumin niệu;
  • Điện tâm đồ đủ 12 chuyển đạo.
Chỉ định làm nghiệm pháp dung nạp glucose khi:

ĐIỀU TRỊ

Mục đích

  1. Đưa glucose huyết trở về bình thường; ngăn chặn hoặc làm chậm sự tiến triển thành ĐTĐ; đồng thời ngăn chặn và làm giảm các biến chứng do tăng glucose huyết.
  2. Giảm nguy cơ bệnh tim mạch bằng cách phát hiện và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm.

Mục tiêu

  • Mục tiêu HbA1c < 5,7%.
  • Giảm được ít nhất 3-7% cân nặng ở người thừa cân/béo phì và duy trì mức giảm đó (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2, Bộ Y tế 2017).
  • Vòng eo < 80cm với nữ giới, < 90cm với nam giới.
  • Đạt hoạt động thể lực cường độ trung bình tối thiểu 30 phút/ngày, ít nhất 5 ngày mỗi tuần.
  • Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch (nếu có), bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bỏ hút thuốc lá.

Phương pháp điều trị

  1. Thay đổi lối sống: can thiệp dinh dưỡng và tăng hoạt động thể lực.
  2. Điều trị thuốc: Metformin và các thuốc khác.
  3. Phẫu thuật.

Can thiệp dinh dưỡng

  • Tư vấn bởi chuyên gia dinh dưỡng. Can thiệp giảm cân bằng dinh dưỡng và hoạt động thể lực xuyên suốt quá trình điều trị đối với người có nguy cơ là trọng tâm nhằm phòng ngừa diễn tiến thành ĐTĐ ở người thừa cân, béo phì. Chế độ giảm cân thường khó duy trì lâu dài; vì vậy, sau các can thiệp tích cực ban đầu, người bệnh cần được tư vấn sử dụng thêm thuốc và hỗ trợ tâm lý. Khuyến cáo áp dụng chế độ ăn giảm năng lượng, giảm chất béo và thực hiện giảm cân dần dần ở người thừa cân, béo phì. Ưu tiên lựa chọn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp, thực phẩm nguyên hạt, giàu chất xơ, rau và hoa quả; hạn chế các thực phẩm không gia công chế biến công nghiệp; chọn chất béo không no (dầu thực vật, cá).
  • Bên cạnh chế độ ăn giảm tổng năng lượng, một số nhóm thực phẩm đã được chứng minh có thể giảm nguy cơ tiền ĐTĐ/ĐTĐ như các loại hạt, dâu, sữa chua, cà phê, trà được khuyến khích sử dụng. Ngược lại, các thực phẩm cần hạn chế gồm thịt đỏ, đồ ngọt, các thức ăn chứa nhiều đường và các thức ăn giàu mỡ bão hòa (nguồn gốc động vật).
  • Đối với người không thừa cân/béo phì: không yêu cầu giảm cân; chỉ thay đổi lựa chọn thực phẩm theo các nguyên tắc nêu trên.

Tính cân nặng lý tưởng (CNLT) = [chiều cao(cm) - 100] x 0.9

Tính nhu cầu năng lượng
Đức độ lao động Nam Nữ
Nhẹ 30 kcal/kg x cân nặng lý tưởng 25 kcal/kg x cân nặng lý tưởng
Vừa 35 kcal/kg x cân nặng lý tưởng 30 kcal/kg x cân nặng lý tưởng
Nặng 45 kcal/kg x cân nặng lý tưởng 40 kcal/kg x cân nặng lý tưởng

Tăng hoạt động thể lực

  • Người tiền ĐTĐ cần duy trì luyện tập và hoạt động thể lực nhằm tiêu hao khoảng 700 kcalo/tuần, tương đương với mức độ tập luyện cường độ trung bình 150 phút/tuần (ví dụ đi bộ nhanh). Tối thiểu 30 phút mỗi ngày, ít nhất 5 ngày trong tuần. Mỗi lần tập không dưới 10 phút. Giảm thời gian ngồi tĩnh tại. Tăng cường hoạt động trong ngày và kết hợp các loại hình tập luyện: aerobic, đi bộ, thể dục dụng cụ… Việc lựa chọn bài tập và mức độ tập phù hợp theo từng cá thể. Tập luyện giúp tăng độ nhạy insulin, cải thiện lipid máu, giảm huyết áp, cải thiện kiểm soát glucose máu, giảm nguy cơ tim mạch, giảm cân, tăng lượng cơ, tăng sức bền thể lực, và ngăn ngừa/làm chậm diễn tiến đến ĐTĐ típ 2. Tập luyện có tác dụng tốt cho mọi đối tượng, mọi lứa tuổi.
  • Lưu ý đối với người có bệnh tim mạch: cần được bác sỹ đánh giá bệnh tim mạch trước luyện tập.
  • Cần động viên việc tập luyện thường xuyên; mục đích là giúp người bệnh cam kết thực hiện chương trình can thiệp lâu dài, không nản và không bỏ cuộc. Chương trình can thiệp có thể thay đổi linh hoạt trong khung qui định, tuỳ từng cá thể. Khuyến cáo nhân viên y tế áp dụng kê đơn hoạt động thể lực cho người mắc tiền ĐTĐ.

Metformin

Metformin là thuốc thuộc nhóm chính được chỉ định điều trị tiền ĐTĐ.

- Chỉ định:
  • Sau 3 tháng áp dụng chế độ ăn và luyện tập nhưng không kiểm soát được HbA1c < 5,7%.
  • Khi theo dõi ghi nhận glucose máu tăng dần qua các lần đánh giá.
  • Chỉ định Metformin ngay từ khi phát hiện tiền ĐTĐ nếu kèm theo 1 trong các tiêu chí sau:
    • BMI ≥ 25kg/m2
    • < 60 tuổi
    • Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ
    • Có cả rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose
    • Có các nguy cơ khác: 1 trong các yếu tố (HbA1c > 6%, THA, HDL thấp (< 0,9 mmol/L), triglyceride cao (> 2,52 mmol/L), tiền sử gia đình đời thứ nhất ĐTĐ)
- Liều thuốc: khởi điểm 500mg/24 giờ, tăng dần liều và tối đa 2000mg/24 giờ.
- Theo dõi: Chú ý tình trạng thiếu Vitamin B12 ở người dùng Metformin kéo dài.
- Giảm liều hoặc dừng thuốc nếu:
  • BMI < 23 (ở những người trước đó thừa cân, béo phì) và HbA1c < 5,7%.
  • Có tác dụng phụ nhiều như đầy bụng, tiêu chảy.

Các thuốc khác

Cân nhắc sử dụng thuốc thay thế nếu người bệnh không dung nạp với Metformin:
  • Nhóm ức chế alpha-glucosidase;
  • GLP-1 receptor agonists;
  • TZD.

Phẫu thuật

Phẫu thuật giảm béo, giảm cân có vai trò hỗ trợ kiểm soát glucose máu. Cần hội chẩn và thực hiện theo chỉ định của các bác sỹ chuyên khoa.
  • Chỉ định: béo phì nặng (BMI > 35kg/m2).
  • Theo dõi: cần kết hợp điều trị nội khoa chặt chẽ sau phẫu thuật.

Phát hiện và kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch

  • Tăng huyết áp.
  • Rối loạn lipid máu.
  • Hút thuốc lá: làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ típ 2 và các biến cố tim mạch; do đó đánh giá mức độ hút thuốc và khuyên ngừng hút thuốc là một phần của chăm sóc thường quy đối với những người có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ.

Theo dõi

  • Tần suất khám: mỗi tháng 1 lần; thực hiện xét nghiệm glucose máu đói (HbA1c được thực hiện mỗi 3 tháng 1 lần).
  • Bệnh lý này cần thời gian điều trị lâu dài.
  • Đối với người có nguy cơ cao mắc tiền ĐTĐ hoặc đã được chẩn đoán tiền ĐTĐ nhưng kết quả xét nghiệm glucose máu bình thường: cần xét nghiệm lại glucose máu hằng năm.
  • Ứng dụng công nghệ để hỗ trợ người mắc tiền ĐTĐ duy trì và tuân thủ chế độ can thiệp thay đổi lối sống tích cực là rất cần thiết. Tùy theo từng hoàn cảnh cụ thể của người bệnh (tuổi, trình độ nhận thức, mức độ kinh tế, sở thích, nghề nghiệp…) để lựa chọn công nghệ phù hợp. Có thể sử dụng nền tảng web, tin nhắn, mạng xã hội zalo, viber, hoặc các ứng dụng chuyên biệt App để cung cấp thông tin, theo dõi nhật ký ăn uống và tập luyện, đồng thời đưa ra lời khuyên can thiệp và điều chỉnh kịp thời. Đồng thời cần khuyến khích, động viên người mắc tiền ĐTĐ, tạo cộng đồng chia sẻ tâm lý, kinh nghiệm, trợ giúp nhau.

KẾT LUẬN

  • Tiền ĐTĐ là tình trạng bệnh lý trung gian giữa bình thường và ĐTĐ típ 2. Người mắc tiền ĐTĐ có nguy cơ cao tiến triển thành ĐTĐ típ 2, liên quan với béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và ít hoạt động thể lực.
  • Can thiệp lối sống là biện pháp quan trọng trong điều trị và quản lý tiền ĐTĐ. Tùy từng trường hợp cụ thể mà lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp. Khi điều trị bằng thuốc, cần xác định phương án điều trị trước. Metformin là thuốc có bằng chứng để chỉ định điều trị tiền ĐTĐ.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền đái tháo đường. 3087/QĐ-BYT ngày 16/07/200. Bộ Y Tế