Bệnh sốt rét

Post key: fd1dcb52-b7f2-5387-a14b-9960fa885cd7
Slug: benh-sot-ret
Excerpt: Sốt rét: tiếp cận cấp cứu bệnh nhân sốt rét theo thứ tự ABCDE; nhận diện dấu hiệu nặng (rối loạn ý thức, suy hô hấp, tụt huyết áp/shock, rối loạn đông máu, suy cơ quan) và đánh giá mức độ dựa trên ký sinh trùng và các bất thường xét nghiệm (Hb, creatinine, bilirubin, bicarbonate, đường huyết, DIC...). Chẩn đoán xác định qua phết máu dày/mỏng, cấy máu, test kháng nguyên nhanh (và xét nghiệm hỗ trợ: nước tiểu, LFT, chức năng thận, ABG). Điều trị P. falciparum theo phác đồ và điều trị kinh nghiệm khi chưa xác định loài; lựa chọn thuốc theo giả định kháng chloroquine theo địa lý (nhẹ/trung bình: atovaquone-proguanil, artemether-lumefantrine, quinine ± doxycycline, hoặc mefloquine; nặng/phức tạp: quinidine gluconate phối hợp doxycycline hoặc clindamycin; có hướng dẫn theo cân nặng/trẻ em). Theo dõi sau ổn định, xử trí biến chứng (ARDS, sốt rét thể não, AKI, hạ đường huyết, thiếu máu, rối loạn đông máu) và lưu ý kháng thuốc do đột biến kelch13 với nguy cơ thanh thải chậm/kháng artemisinin ở khu vực sông Mê Kông mở rộng.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, nang, nguy-kich

GIỚI THIỆU

Biểu hiện chủ đạo: Sốt kèm ớn lạnh và đổ mồ hôi

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu cần nhận diện khi tiếp cận ban đầu
Trình tự Nội dung đánh giá
A (đường thở) Đánh giá và đảm bảo thông đường thở
B (hô hấp) Tăng tần số thở
C (tuần hoàn) Giảm huyết áp, tăng nhịp tim
D (khiếm khuyết thần kinh) Thay đổi ý thức (V,P,U,D)*
E (bộc lộ thăm khám) Sốt, vàng da nhẹ, xanh xao, đốm xuất huyết
L PC (xét nghiệm tại giường)
  • Phết máu dày và phết máu mỏng, cấy máu, que thăm nước tiểu, Xét nghiệm kháng nguyên sốt rét nhanh
  • Giảm Hb, giảm số lượng tiểu cầu,
  • Xét nghiệm chức năng gan(LFT) (tăng transaminase, tăng bilirubin),
  • Xét nghiệm chức năng thận: tăng BUN, tăng creatinine;
  • Hạ đường huyết,
  • Khí máu động mạch(ABG): giảm pH do nhiễm toan chuyển hóa,
U PC (siêu âm tại giường) Lách to, gan to
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

BỆNH SỬ

  • Triệu chứng thường gặp: mệt mỏi, khó chịu, đau khớp, đau cơ, nhức đầu, ho
  • Những triệu chứng ít gặp hơn gồm: chán ăn, ngủ lịm, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, vàng da

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram dương và gram âm mắc phải tại cộng đồng,
  • Sốt phó thương hàn(do Salmonella anterica),
  • Nhiễm rickettsia(sốt mò) nặng,
  • Bệnh leptospirosis,
  • Sốt xuất huyết Dengue, nhiễm vi rút chikungunya, zika, sốt xuất huyết do virus

THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN

  • Thực hiện xét nghiệm kháng nguyên nhanh sốt rét, que test nước tiểu, chụp X quang ngực, haptoglobin, lactic dehydrogenase, số lượng tế bào bạch cầu hạt (gợi ý tan máu)

Đánh giá mức độ nặng

Đánh giá mức độ nặng của Sốt rét
Nhẹ Trung bình Nặng
Ký sinh trùng < 1% Ký sinh trùng < 5% Ký sinh trùng > 5%
Nhẹ Nhẹ DIC
Thiếu máu/giảm tiểu cầu
Huyết động ổn định 		Thiếu máu/giảm tiểu cầu
Huyết động ổn định 		Suy cơ quan(bất kỳ cơ quan hoặc hệ thống cơ quan nào)
Người bệnh từ vùng lưu hành (được coi là có khả năng miễn dịch ở mức độ nào đó) Người bệnh không có miễn dịch Các bất thường trong xét nghiệm:
  • Hemoglobin <7 g/dL
  • Creatinine >3 mg/dL
  • Bilirubin >3 mg/dL
  • Bicarbonate <5 mmol/L
  • Thâm nhiễm trên chụp X quang ngực
  • Nước tiểu dương tính với hemoglobin
  • Đường huyết <40 mg/dL (2.2 mmol/L)

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Thuốc

  • Lưu ý: các phác đồ dưới đây áp dụng cho điều trị P. falciparum và điều trị theo kinh nghiệm đối với các trường hợp bệnh sốt rét chưa xác định; có thể chỉ định các phác đồ điều trị khác nếu xác định được một loại P. falciparum khác; cần bắt đầu điều trị đồng thời với nhân viên y tế có kinh nghiệm, ví dụ bác sĩ chuyên khoa về bệnh truyền nhiễm
  • Có thể cần hiệu chỉnh liều và/hoặc theo dõi thêm dựa trên rối loạn chức năng thận

Bệnh mức độ nhẹ hoặc trung bình

GIẢ ĐỊNH ĐƯỢC CHO LÀ KHÁNG CHLOROQUINE DỰA TRÊN ĐỊA LÝ:
- Người lớn:
  • Atovaquone-proguanil: uống 5 viên mỗi ngày trong 3 ngày, hoặc
  • Artemether-lumefantrine: 1 viên ngay lập tức, sau đó dùng vào lúc 8 giờ, tiếp theo 2 lần mỗi ngày trong 2 ngày, hoặc
  • Quinine: 650 mg 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày với doxycycline 100 mg uống 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày hoặc
  • Mefloquin: 750 mg uống một lần, sau đó 500 mg 12 giờ sau
- Trẻ em:
Atovoquone-proguanil: Viên dành cho trẻ em là ¼ viên dành cho người lớn (dựa trên cân nặng)
  • 5 đến 8 kg: uống 2 viên mỗi ngày trong 3 ngày
  • 9 đến 10 kg: uống 3 viên mỗi ngày trong 3 ngày
  • 11 đến 20 kg: uống 1 viên người lớn mỗi ngày trong 3 ngày
  • 21 đến 30 kg: uống 2 viên người lớn mỗi ngày trong 3 ngày
  • 31 đến 40 kg: uống 3 viên người lớn mỗi ngày trong 3 ngày
  • >40 kg: uống 4 viên người lớn mỗi ngày trong 3 ngày
Artemether-lufefantrine: Liều đầu tiên, sau đó là liều thứ hai 8 giờ sau, tiếp theo là liều bổ sung cứ sau 12 giờ và uống hai lần mỗi ngày trong 2 ngày tiếp theo; liều lượng dựa trên cân nặng:
  • 5 đến <15 kg: 1 viên mỗi liều
  • 15 đến 25 kg: 2 viên/liều
  • 25 đến 35 kg: 3 viên/liều
  • ≥35 kg: 4 viên/liều
Quinine sulfate:
  • 10 mg/kg 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày với doxycycline 2,2 mg/kg 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày
Mefloquine:
  • 15 mg/kg một lần sau đó là 9,1 mg/kg 12 giờ sau

GIẢ ĐỊNH RẰNG NHẠY VỚI CHLOROQUINE DỰA TRÊN ĐỊA LÝ:
  • Người lớn: chloroquine phosphate 600 mg uống một lần, sau đó 300 mg vào lúc 6, 24 và 48 giờ
  • Trẻ em: 10 mg/kg ngay lập tức, sau đó 5 mg/kg uống vào lúc 2, 24 và 48 giờ

Bệnh mức độ nặng/phức tạp

- Người lớn:
  • Quinidine gluconate: liều nạp 10 mg/kg trong 1-2 giờ, sau đó 0,02 mg/kg/phút trong 24 giờ CỘNG VỚI doxycycline (100 mg uống/IV 2 lần mỗi ngày) hoặc clindamycin (10 mg/kg IV một lần, tiếp theo là 5 mg/kg IV mỗi 8 giờ)
- Trẻ em:
  • Quinidine gluconate: liều nạp 10 mg/kg trong 1-2 giờ, sau đó 0,02 mg/kg/phút trong 24 giờ CỘNG VỚI doxycycline (2,2 mg/kg uống/IV 2 lần mỗi ngày) hoặc clindamycin (10 mg/kg IV một lần, sau đó là 5 mg/kg IV mỗi 8 giờ)

Hội chẩn

  • Hội chẩn bệnh truyền nhiễm hoặc bệnh nhiệt đới

QUẢN LÝ SAU KHI ỔN ĐỊNH

Theo dõi tiếp theo

  • Chăm sóc định kỳ,
  • Theo dõi sốt cao và mất nước

Điều trị tiếp theo

Liên hệ với chuyên gia về bệnh truyền nhiễm hoặc bệnh nhiệt đới:
  • Điều trị ngoài kinh nghiệm phụ thuộc vào loài được xác định và đáp ứng lâm sàng

Xử trí biến chứng

  • Xử trí cụ thể theo cơ quan tổn thương và cân nhắc hội chẩn bệnh truyền nhiễm

THẬN TRỌNG

Biến chứng

  • Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển(ards), sốt rét thể não, tổn thương thận cấp(aki), hạ đường huyết, thiếu máu, rối loạn đông máu

Kháng thuốc

  • Tại các vùng của Campuchia, Lào, Myanmar, Thái Lan, Việt Nam và tỉnh Vân Nam, Trung Quốc (Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng), có sự hiện diện của đột biến (kelch13), đã có báo cáo về kiểu hình thanh thải chậm: sốt rét falciparum kháng thuốc Artemisinin.

Tài liệu tham khảo

  1. Malaria. CERTAIN