GIỚI THIỆU
Zona (herpes zoster) là bệnh nhiễm trùng da, đặc trưng bởi các ban đỏ kèm mụn nước và bọng nước tập trung thành đám, thành chùm dọc theo đường phân bố của thần kinh ngoại biên. Bệnh xuất phát từ sự tái hoạt hóa của virút Varicella zoster (VZV) vốn tiềm ẩn tại rễ thần kinh cảm giác cạnh cột sống.
Bệnh thường gặp ở người cao tuổi, ở các cá thể suy giảm miễn dịch, đặc biệt ở người nhiễm HIV/AIDS.
NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Căn nguyên
- Căn nguyên là một virút hướng da và thần kinh mang tên Varicella zoster virus (VZV), thuộc họ virút herpes; đồng thời cũng là chính virút gây bệnh thủy đậu.
Bệnh sinh
- Ở người đã mắc thủy đậu, sau khi khỏi bệnh, một số ít virút có thể tồn tại ở trạng thái tiềm tàng trong các hạch thần kinh cảm giác cạnh cột sống.
- Khi có các điều kiện thuận lợi (yếu tố khởi động) như suy giảm miễn dịch (suy giảm về thần kinh và thể lực, người già yếu, dùng thuốc ức chế miễn dịch, các bệnh về máu, đái tháo đường), bệnh tạo keo (đặc biệt là bệnh lupus ban đỏ), stress, điều trị tia xạ, ung thư, HIV/AIDS..., virút sẽ tái hoạt hóa, nhân lên và lan truyền, gây viêm lan tỏa và hoại tử thần kinh.
- Song song, virút lan truyền theo chiều ngược lại đến da và niêm mạc, tạo nên các tổn thương.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng.
Lâm sàng
– Tiền triệu:
- Khởi phát bằng các cảm giác bất thường tại một vùng da, gồm bỏng, nóng rát, châm chích, tê, đau (nhất là về đêm); đôi khi là dị cảm giới hạn ở một vùng hoặc nhiều dây thần kinh chi phối từ 1-5 ngày. Kèm theo có thể có nhức đầu, sợ ánh sáng và khó chịu. Giai đoạn này phản ánh quá trình virút lan truyền dọc theo dây thần kinh.
– Khởi phát:
- Sau khoảng nửa ngày đến một ngày, trên nền vùng da có tiền triệu xuất hiện các mảng đỏ, hơi nề nhẹ, đường kính vài cm; bờ gờ cao hơn mặt da, sắp xếp dọc theo đường phân bố thần kinh và dần dần liên kết lại thành dải, thành vệt.
– Toàn phát:
- Triệu chứng da: vài ngày sau khi có mảng đỏ, xuất hiện mụn nước và/hoặc bọng nước tập trung thành đám dạng chùm nho; giai đoạn đầu mụn nước căng, dịch trong, sau đó dịch đục, hóa mủ, rồi vỡ và tạo vảy tiết. Thời gian trung bình từ lúc phát tổn thương đến khi lành sẹo khoảng 2-4 tuần. Ở người cao tuổi, tổn thương thường nhiều và diện rộng; mụn nước/bọng nước có thể xuất huyết, hoại tử da, nhiễm khuẩn, để lại sẹo xấu và diễn tiến kéo dài. Ở trẻ em, tổn thương ít hơn và tiến triển nhanh.
- Vị trí: thường khu trú một bên, không vượt quá đường giữa cơ thể và theo đường phân bố của một dây thần kinh ngoại biên; trường hợp cá biệt có thể gặp tổn thương hai bên hoặc lan tỏa.
- Hạch bạch huyết vùng lân cận sưng to.
- Triệu chứng cơ năng: đau có thể xuất hiện sớm, thậm chí trước tổn thương ngoài da, và thay đổi trong suốt quá trình bệnh tiến triển. Mức độ đau rất đa dạng: có thể nhẹ như cảm giác rát bỏng, âm ỉ tại chỗ hoặc nặng như kim châm, giật từng cơn. Biểu hiện đau thường liên quan lứa tuổi: ở trẻ em và người trẻ đau ít; ở người nhiều tuổi đau theo từng cơn, kéo dài, có thể tồn tại hàng năm ngay cả khi tổn thương da ngoài đã lành sẹo, còn được gọi là đau sau zona.
- Các rối loạn khác: có thể ghi nhận rối loạn bài tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch và phản xạ dựng lông (nhưng hiếm gặp).
Các thể lâm sàng
– Theo vị trí tổn thương:
- Zona liên sườn và ngực bụng: thể hay gặp nhất, chiếm 50% các trường hợp.
- Zona cổ (đám rối cổ nông) và zona cổ cánh tay.
- Zona gáy cổ: tổn thương ở vùng gáy, da đầu và vành tai.
- Zona hông, bụng, sinh dục, bẹn, xương cùng, ụ ngồi, đùi.
– Theo hình thái tổn thương: các hình thái này thường gặp ở người suy giảm miễn dịch như HIV/AIDS, ung thư, hoá trị liệu..., bao gồm:
- Zona lan toả (disseminated zoster).
- Zona nhiều dây thần kinh.
- Zona tái phát.
– Các thể zona đặc biệt
- Zona mắt: chiếm 10-15% các thể zona. Tổn thương do thần kinh V hoặc thần kinh sinh ba chi phối cho mắt, hàm trên và hàm dưới; trong đó nhánh mắt bị tổn thương gấp 5 lần so với các nhánh khác. Có thể gặp các biến chứng về mắt như viêm kết mạc, giác mạc, củng mạc; thậm chí trường hợp nặng đe doạ thị lực như hoại tử võng mạc cấp tính, viêm dây thần kinh thị giác, hội chứng đỉnh ổ mắt, viêm hậu củng mạc, glaucome thứ phát...
- Zona hạch gối hay hội chứng Ramsay Hunt: do tổn thương hạch gối của dây thần kinh VII. Biểu hiện gồm liệt mặt một bên, ù tai, nghe kém hoặc mất khả năng nghe, buồn nôn, nôn, chóng mặt và giật nhãn cầu. Mắt không nhắm kín được (hở mi) kèm dấu hiệu Charler Bell. Mất cảm giác vị giác một bên 2/3 trước lưỡi; mụn nước mọc ở màng nhĩ, ống tai và vành tai. Có thể có viêm não, màng não.
- Zona vùng xương cùng (S2, S3, S4): do viêm dây thần kinh chi phối vùng bàng quang. Bệnh nhân khó tiểu, tiểu dắt, bí tiểu; có thể gặp tiểu máu và tiểu mủ. Đau bụng có tính chất giống triệu chứng ngoại khoa, đau quặn bụng dưới, căng tức, bí trung đại tiện, hậu môn co thắt và cứng như đá không thể thăm khám được; kèm đau nhức vùng da một bên sinh dục và có tổn thương da điển hình.
- Zona tai: biểu hiện cảm giác rát bỏng và đau vùng tai, có thể lan ra thái dương và gáy. Cơn đau xảy ra theo từng đợt, kéo dài nhiều ngày làm người bệnh không ăn, không ngủ được; đặc biệt khi zona tai phối hợp với zona họng gây đau họng không nuốt được. Có thể có rối loạn cảm giác vùng mặt, liệt mặt ngoại biên, nghe kém.
- Zona ở người nhiễm HIV/AIDS: zona ở người có HIV dương tính giai đoạn sớm có biểu hiện tương tự zona ở người bình thường. Nếu nhiễm HIV giai đoạn muộn/AIDS, zona có thể tái phát thường xuyên; tổn thương không điển hình như xuất hiện trên diện rộng, mụn nước xuất huyết, hoại tử, nhiễm khuẩn, sẹo xấu và bệnh kéo dài.
Cận lâm sàng
- Chẩn đoán tế bào Tzanck: thấy các tế bào gai lệch hình và tế bào đa nhân khổng lồ.
- Nuôi cấy virút: thường ít khi được thực hiện.
- PCR với bệnh phẩm trong dịch và các mô.
- Sinh thiết da: thực hiện khi lâm sàng không điển hình.
- Xét nghiệm HIV.
Chẩn đoán phân biệt
Tuỳ theo từng giai đoạn.
- Giai đoạn khởi phát: cần phân biệt với các loại đau như đau đầu, viêm mống mắt, viêm màng phổi, viêm thần kinh cánh tay, đau do bệnh tim, viêm ruột thừa hoặc viêm túi mật, sỏi mật, đau quặn thận, thoát vị đĩa đệm, đau thần kinh toạ...
- Giai đoạn mụn nước, bọng nước: phân biệt với herpes simplex và viêm da tiếp xúc dị ứng (với một số loại cây cỏ, côn trùng). Trường hợp hiếm hơn cần phân biệt với một số bệnh da bọng nước tự miễn như pemphigus, pemphigoid, Duhring-Brocq, bệnh tăng IgA thành dải.
ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị
- Làm liền tổn thương.
- Giảm đau.
- Ngăn ngừa biến chứng.
Phác đồ điều trị
Trường hợp không biến chứng và ở người có miễn dịch bình thường
– Tại chỗ:
bôi hồ nước, dung dịch màu millian, castellani, mỡ acyclovir; mỡ kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
– Toàn thân:
- Uống acyclovir: thuốc kháng virus có tác dụng nhanh trong việc làm lành vết thương, giảm số tổn thương mới và giảm đau sau zona. Cần dùng sớm, tốt nhất trong vòng 72 giờ đầu. Liều dùng 800mg x 5 lần/ngày trong 7-10 ngày.
- Hoặc famciclovir: 500mg mỗi 8 giờ (3 lần mỗi ngày) x 7 ngày.
- Hoặc valacyclovir: 1000mg mỗi 8 giờ (3 lần mỗi ngày) x 7 ngày.
- Ngoài ra: sử dụng kháng sinh để chống bội nhiễm; đồng thời điều trị giảm đau, kháng viêm, an thần và sinh tố nhóm B liều cao.
- Nếu đau dai dẳng: bôi kem chứa lidocain và prilocain tại chỗ, kem capsaicin, lidocain gel; có thể phối hợp thuốc chống trầm cảm ba vòng, phong bế thần kinh và vật lý trị liệu.
- Corticoid: có tác dụng giảm đau trong thời kỳ cấp tính và nhiều tác giả cho rằng thuốc có vai trò giảm đau sau zona.
Trường hợp suy giảm miễn dịch hay tổn thương lan rộng
- Tiêm tĩnh mạch acyclovir 30mg/kg/ngày, chia 3 lần x 7 ngày hoặc cho đến khi thương tổn đóng vảy tiết.
Trường hợp có tổn thương mắt
- Phối hợp khám chuyên khoa mắt.
- Điều trị acyclovir đường tĩnh mạch.
Đau sau zona (post herpetic neuralgia-PHN)
- Đau dai dẳng trên 1 tháng, có thể kéo dài thậm chí hàng năm; biểu hiện đau nhạy cảm, rát bỏng, đau âm ỉ hoặc đau nhói như dao đâm ở vùng da từng bị tổn thương do zona và đã lành sẹo.
- Bệnh thường gặp ở người già, người suy giảm miễn dịch và người mắc bệnh ung thư.
- Nguyên nhân: do VZV gây viêm, hoại tử và xơ hóa các đầu mút thần kinh. Một số trường hợp có thể kèm đau cơ, đau khớp, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống.
Điều trị và dự phòng đau sau zona(PHN)
- Điều trị bệnh zona bằng thuốc kháng virus sớm trong vòng 72 giờ đầu.
- Amitripylin: viên 25mg; liều 25-75mg/ngày. Tác dụng phụ gồm hạ huyết áp tư thế, ngủ gà, khô miệng, lú lẫn, táo bón, bí tiểu, tăng cân. Hạn chế tác dụng phụ bằng cách dùng liều tăng dần.
- Carbamazepin: viên nén 200mg; liều 400-1.200mg/ngày. Tác dụng phụ: chóng mặt, buồn nôn lúc bắt đầu điều trị; hạn chế bằng cách tăng dần liều.
- Gabapentin: viên 300mg; liều 900-2.000mg/ngày. Tác dụng phụ: ngủ gà, nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đi loạng choạng, run. Hạn chế tác dụng phụ bằng cách tăng dần liều.
- Pregabalin 150mg-300mg/ngày.
- Bôi kem chứa lidocain và prilocain tại chỗ, ngày 3-4 lần.
Tài liệu tham khảo
- Da liễu - Bộ Y Tế