GIỚI THIỆU
Nội dung bao gồm:
-
Giới thiệu
- Trình bày mô tả và mục tiêu của khóa học
- Nêu mục tiêu học tập
- Trình bày cấu trúc khóa học
- Điều kiện tiên quyết và chuẩn bị trước khóa học
- Danh mục tài liệu học tập
- Điều kiện hoàn thành khóa học
- Hồi sinh Tim Phổi Nâng cao
- Cơ chế cải tiến chất lượng liên tục
-
Hệ thống chăm sóc
- Hệ thống chăm sóc ngừng tim và sau ngừng tim
- Hệ thống chăm sóc STEMI
- Hệ thống chăm sóc đột quỵ
-
Tiếp cận hệ thống
- Đánh giá BLS
- Đánh giá sơ cấp
- Đánh giá thứ cấp
- Tài liệu tham khảo
GIỚI THIỆU
Mô tả và Mục tiêu khóa học
- Khóa học Hồi sinh Tim Phổi Nâng cao (ACLS) được thiết kế cho nhân viên y tế có tham gia hoặc trực tiếp điều hành việc xử trí ngừng tuần hoàn cũng như các tình huống cấp cứu tim mạch khác. Thông qua kết hợp giữa giảng dạy lý thuyết và hoạt động mô phỏng với sự tham gia chủ động, học viên sẽ củng cố năng lực nhận diện và tiến hành can thiệp trong các bối cảnh: ngừng tuần hoàn, giai đoạn ngay sau tái lập tuần hoàn tự nhiên, loạn nhịp cấp tính, đột quỵ và hội chứng mạch vành cấp (ACS).
- Mục tiêu của khóa học là nâng cao kết cục cho người bệnh trưởng thành bị ngừng tuần hoàn và các cấp cứu tim mạch khác bằng cách bảo đảm nhận diện sớm và can thiệp kịp thời thông qua các đội nhóm hiệu suất cao (high-performance teams).
Mục tiêu học tập
Sau khi hoàn tất khóa học này, học viên sẽ có khả năng:
- Xác định và diễn giải các hệ thống chăm sóc (systems of care)
- Áp dụng chuỗi các bước Đánh giá Hồi sinh Tim Phổi Cơ bản (BLS), Đánh giá Ban đầu và Đánh giá Thứ cấp trong một quy trình đánh giá có hệ thống đối với bệnh nhân người lớn
- Trình bày vai trò của đội phản ứng nhanh (RRT) hoặc đội cấp cứu y tế (MET) trong việc cải thiện tiên lượng người bệnh
- Trình bày nhận diện sớm và xử trí hội chứng mạch vành cấp (ACS), bao gồm cả điều phối chuyển tuyến phù hợp
- Trình bày nhận diện sớm và xử trí đột quỵ, bao gồm cả điều phối chuyển tuyến phù hợp
- Nhận biết các tình trạng chậm nhịp (bradycardia) và nhanh nhịp (tachycardia) có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn hoặc làm phức tạp kết quả hồi sức
- Thực hiện xử trí sớm các tình trạng chậm nhịp và nhanh nhịp có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn hoặc làm phức tạp kết quả hồi sức
- Thể hiện kỹ năng giao tiếp hiệu quả trong vai trò là thành viên hoặc người dẫn dắt của một đội cấp cứu hoạt động hiệu quả cao
- Nhận biết ảnh hưởng của động lực nhóm đến hiệu suất chung của toàn đội
- Nhận biết ngừng hô hấp
- Thực hiện xử trí sớm tình trạng ngừng hô hấp
- Nhận biết ngừng tuần hoàn
- Thực hiện hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS) chất lượng cao và kịp thời, bảo đảm ưu tiên ép tim sớm và tích hợp sử dụng sớm máy khử rung tim tự động (AED)
- Thực hiện xử trí sớm tình trạng ngừng tuần hoàn cho đến khi chấm dứt hồi sức hoặc bàn giao điều trị, bao gồm cả chăm sóc ngay sau tái lập tuần hoàn tự nhiên
- Đánh giá hiệu quả hồi sức trong quá trình ngừng tuần hoàn bằng cách liên tục theo dõi chất lượng hồi sinh tim phổi (CPR), đánh giá đáp ứng sinh lý của người bệnh và cung cấp phản hồi theo thời gian thực cho toàn đội
Cấu trúc khóa học
Nhằm giúp học viên đạt được các mục tiêu đã nêu, Khóa học Hồi sinh Tim Phổi Nâng cao (ACLS) dành cho người học được tổ chức gồm các trạm học tập (learning stations) và một trạm đánh giá Megacode. Tại các trạm học tập, học viên thực hiện các hoạt động như:
- Mô phỏng các tình huống lâm sàng
- Trình chiếu video hoặc minh họa của giảng viên
- Thảo luận và đóng vai
- Luyện tập theo nhóm để hình thành các nhóm hiệu suất cao hiệu quả
Ở trạm đánh giá Megacode diễn ra vào cuối buổi học, học viên sẽ tham gia một tình huống mô phỏng ngừng tuần hoàn để đánh giá:
- Mức độ tích hợp các nội dung và kỹ năng cốt lõi
- Việc áp dụng các lưu đồ xử trí
- Khả năng diễn giải các rối loạn nhịp tim
- Việc sử dụng liệu pháp thuốc ACLS phù hợp
- Hiệu suất công việc trong vai trò trưởng nhóm và thành viên nhóm hiệu suất cao
- Khả năng đạt các tiêu chí định lượng, bao gồm tỉ lệ ép tim (Chest Compression Fraction – CCF)
Điều kiện tiên quyết và chuẩn bị trước khóa học
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) giới hạn số lượng học viên trong khóa học này đối với những người hành nghề y tế có thể:
- Chỉ đạo hoặc trực tiếp tham gia hồi sức cho bệnh nhân trong hoặc ngoài bệnh viện
- Có kiến thức và kỹ năng nền tảng để tham gia tích cực cùng giảng viên và các học viên khác
Để hoàn thành khóa học một cách hiệu quả, học viên cần có các kiến thức và kỹ năng sau:
- Kỹ năng BLS
- Khả năng diễn giải nhịp tim trên điện tâm đồ (ECG) cho các nhịp tim cơ bản trong ACLS
- Kiến thức về quản lý đường thở và các công cụ hỗ trợ
- Kiến thức nền tảng về thuốc và dược lý học trong ACLS
- Vận dụng thực tế các nhịp tim và thuốc trong ACLS
- Kỹ năng làm việc hiệu quả trong nhóm hiệu suất cao
Kỹ năng BLS
- Kỹ năng BLS vững chắc là nền tảng của ACLS, vì vậy học viên phải vượt qua Trạm Kiểm tra BLS chất lượng cao để hoàn thành khóa học này
- Đảm bảo đã thành thạo các kỹ năng BLS trước khi tham gia lớp học
Diễn giải nhịp tim trên điện tâm đồ (ECG) cho các nhịp tim cơ bản trong ACLS
Các lưu đồ hồi sức tim cơ bản và tiền hồi sức yêu cầu học viên nhận diện các nhịp tim ECG sau:
- Nhịp xoang
- Rung nhĩ và cuồng nhĩ
- Nhịp chậm xoang
- Nhịp nhanh xoang
- Nhịp nhanh trên thất
- Block nhĩ-thất
- Vô tâm thu (Asystole)
- Hoạt động điện vô mạch (PEA)
- Các nhịp nhanh thất (VT)
- Rung thất (VF)
Kiến thức cơ bản về thuốc và dược lý học trong ACLS
- Học viên cần nắm các loại thuốc và liều lượng được sử dụng trong các lưu đồ ACLS; đồng thời biết khi nào chỉ định dùng từng thuốc tùy theo tình huống lâm sàng
- Bài kiểm tra tự đánh giá trước khóa học ACLS có các câu hỏi về dược lý. Sử dụng điểm số và phản hồi từ bài tự đánh giá để nhận diện điểm mạnh và điểm yếu trước khi tham gia lớp học
- Tài liệu khóa học: tài liệu bao gồm Sách hướng dẫn cho Người thực hiện ACLS, các nội dung trong Bộ tài liệu học viên ACLS và 3 thẻ tham khảo
- Biểu tượng máy tính dẫn đến thông tin bổ sung trong Bộ tài liệu học viên ACLS (truy cập qua eLearning.heart.org )
Tài liệu học tập
Sách hướng dẫn người thực hiện ACLS
Sách hướng dẫn người thực hiện ACLS cung cấp những thông tin cơ bản mà học viên cần để tham gia khóa học. Tài liệu bao gồm phương pháp tiếp cận có hệ thống đối với các tình huống cấp cứu tim phổi, nội dung về giao tiếp hiệu quả trong nhóm hiệu suất cao, và các trường hợp cũng như lưu đồ ACLS. Học viên cần xem qua tài liệu này trước khi đến lớp và mang theo khi tham gia.
Đối với học viên sử dụng phiên bản eBook, cần tải tài liệu về ứng dụng eReader trên thiết bị cá nhân và mang theo để phòng trường hợp không có kết nối internet.
Sách hướng dẫn người thực hiện ACLS cũng chứa các thông tin quan trọng được trình bày trong các hộp có nhãn “Khái niệm quan trọng” và “Cảnh báo”, yêu cầu học viên chú ý:
Khái niệm quan trọng
- Các hộp này bao gồm các nội dung quan trọng nhất mà học viên cần biết, bao gồm các rủi ro đặc biệt liên quan đến một số can thiệp nhất định và thông tin nền tảng về các chủ đề chính mà khóa học này đề cập
- Các hộp cảnh báo nhấn mạnh các rủi ro đặc biệt liên quan đến các can thiệp
Tài liệu học viên ACLS
Tài liệu học viên ACLS (truy cập qua
eLearning.heart.org
) bao gồm các tài liệu chuẩn bị trước khóa học bắt buộc và tài liệu bổ sung.
- Đánh giá bản thân trước khóa học (đạt 70% hoặc cao hơn)
- Công việc trước khóa học (hoàn thành các bài học video tương tác)
- Danh sách kiểm tra chuẩn bị trước khóa học (dùng để bảo đảm học viên đã sẵn sàng tham gia lớp học)
-
Tài liệu bổ sung ACLS
- Quản lý đường thở cơ bản
- Quản lý đường thở nâng cao
- Nhịp cơ bản trong ACLS
- Khử rung (Defibrillation)
- Tiếp cận thuốc
- Hội chứng động mạch vành cấp
- Các khía cạnh nhân văn, đạo đức và pháp lý của ECC và ACLS
-
Video tùy chọn
- Tiếp cận tủy xương
- Đối phó với cái chết
Thẻ tham khảo (Reference Cards)
Ba thẻ tham khảo độc lập kèm theo Sổ tay Người thực hiện ACLS (được bán theo từng gói) cung cấp tài liệu tra cứu nhanh cho mục tiêu huấn luyện và xử trí trong các tình huống cấp cứu thực tế thuộc những chủ đề sau:
-
Ngừng tim, rối loạn nhịp tim và phương pháp điều trị
- Lưu đồ Ngừng tim ở người lớn
- Bảng thuốc và nhắc nhở về liều lượng
- Lưu đồ Chăm sóc sau ngừng tim ở người lớn
- Lưu đồ Nhịp xoang chậm ở người lớn
- Lưu đồ Nhịp xoang nhanh có mạch ở người lớn
-
Hội chứng vành cấp (ACS) và đột quỵ
- Lưu đồ Hội chứng mạch vành cấp
- Chống chỉ định tiêu sợi huyết cho STEMI (nhồi máu cơ tim ST chênh lên)
- Lưu đồ Nghi ngờ Đột quỵ ở người lớn
- Lưu đồ Định tuyến cấp cứu đột quỵ của Dịch vụ Y tế Khẩn Cấp (EMS)
- Quản lý tăng huyết áp trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp
-
Ngừng tim trong các tình huống đặc biệt và tiên đoán thần kinh
- Lưu đồ Cấp cứu liên quan đến opioid cho Người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe
- Lưu đồ Thiết bị hỗ trợ thất trái ở người lớn
- Lưu đồ Ngừng tim trong thai kỳ tại bệnh viện
- Sơ đồ Tiên đoán thần kinh
Sử dụng các thẻ này làm tài liệu tham khảo khi chuẩn bị buổi học, trong các trạm học tập và trong các tình huống cấp cứu thực tế. Bạn có thể tra cứu chúng trong quá trình tham gia Megacode và kỳ thi lý thuyết.
Điều kiện hoàn thành khóa học
Để hoàn thành thành công Khóa học Người thực hiện ACLS và nhận thẻ hoàn tất khóa học, người học cần:
- Vượt qua Bài kiểm tra kỹ năng Hồi sinh tim phổi (BLS) chất lượng cao ở người lớn
- Vượt qua Bài kiểm tra kỹ năng Quản lý đường thở, bao gồm đặt dụng cụ đường thở miệng-hầu hoặc mũi-hầu
- Thể hiện thành thạo các kỹ năng tại các trạm học tập
- Vượt qua Bài kiểm tra Megacode: Nhóm hiệu suất cao
- Vượt qua bài thi lý thuyết (dạng mở tài liệu) với điểm tối thiểu là 84%
Hồi sinh Tim Phổi Nâng cao
Người thực hiện ACLS phải đối mặt với một thách thức quan trọng: đảm nhiệm vai trò là một nhóm thực hiện hồi sinh tim phổi cơ bản và nâng cao nhằm cứu sống một người. Hướng dẫn năm 2020 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) về Hồi sinh Tim Phổi và Chăm sóc Tim Mạch Cấp cứu đã xem xét bằng chứng cho thấy, trong cả môi trường bệnh viện và ngoài bệnh viện, nhiều bệnh nhân ngừng tim không được thực hiện CPR chất lượng cao và phần lớn không sống sót. Một nghiên cứu về ngừng tim trong bệnh viện (IHCA) ghi nhận chất lượng CPR không đồng đều và không phải lúc nào cũng tuân thủ các khuyến nghị trong hướng dẫn. Tuy vậy, theo thời gian, kết quả điều trị sau ngừng tim đã được cải thiện.
Bảng 1 trình bày các xu hướng sống sót gần đây cho cả ngừng tim trong bệnh viện (IHCA) và ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA) tại Hoa Kỳ.
| Bảng 1. Dữ liệu sống sót sau ngừng tim gần đây | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Cập nhật thống kê | Tỷ lệ xảy ra OHCA, n | Tỷ lệ CPR của người dân chứng kiến OHCA (tổng cộng), % | Tỷ lệ sống sót OHCA* (tổng cộng), % | Tỷ lệ xảy ra IHCA,† n | Tỷ lệ sống sót IHCA* (Người lớn), % |
| 2020 | 356 461 | 41.6 | 10.4 | 209 000 | 25.8 |
| 2019 | 356 461 | 46.1 | 10.4 | 209 000 | 25.6 |
| 2018 | 347 322 | 46.1 | 11.4 | 209 000 | 25.8 |
| 2017 | 356 500 | 45.7 | 11.4 | 209 000 | 23.8 |
| 2016 | 356 500 | 46.1 | 12.0 | 209 000 | 24.8 |
| 2015 | 326 200 | 45.9 | 10.6 | 209 000 | 25.5 |
| 2014 | 424 000 | 40.8 | 10.4 | 209 000 | 22.7 |
| 2013 | 359 400 | 40.1 | 9.5 | 209 000 | 23.9 |
| 2012 | 382 800 | 41.0 | 11.4 | 209 000 | 23.1 |
| Nền | 31.0 | 7.9 | 19.0 | ||
- * Tỷ lệ sống sót đến khi xuất viện.
- † Tỷ lệ xảy ra được suy ra dựa trên nghiên cứu Get With The Guidelines®-Resuscitation năm 2011.
Nhiều tổng quan bằng chứng đã tập trung vào các yếu tố cốt lõi của CPR, các mắt xích trong Chuỗi Sống còn, và việc tích hợp Hồi sinh Tim Phổi Cơ bản (BLS) với Hồi sinh Tim Phổi Nâng cao (ACLS). Việc giảm thiểu thời gian tạm dừng ép tim trước sốc điện (tức là giảm thiểu khoảng nghỉ trước sốc) giúp tăng khả năng sốc thành công và cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Các chuyên gia tin rằng tỷ lệ sống sót cao sau ngừng tim đột ngột cả trong bệnh viện và ngoài bệnh viện là hoàn toàn có thể nếu có một hệ thống chăm sóc mạnh mẽ.
Một số yếu tố đã được xác định là có liên quan đến việc cải thiện tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân ngừng tim bao gồm:
- Huấn luyện nhân viên y tế để nâng cao hiểu biết về các yếu tố giúp cải thiện tỷ lệ sống sót
- Lập kế hoạch chủ động và mô phỏng tình huống ngừng tim nhằm tạo cơ hội cho nhân viên y tế thực hành và nâng cao khả năng ứng phó
- Nhận biết nhanh chóng tình trạng ngừng tim đột ngột
- Ngay lập tức thực hiện CPR chất lượng cao
- Sốc điện khử rung ngay khi có máy sốc điện sẵn sàng
- Cung cấp chăm sóc sau ngừng tim có định hướng mục tiêu và đúng thời điểm
- Người dẫn dắt nhóm (Trưởng nhóm) có thể tối ưu hóa ACLS bằng cách tích hợp ép tim chất lượng cao và giảm thiểu gián đoạn ép tim với các chiến lược hỗ trợ nâng cao (ví dụ: sốc điện khử rung, dùng thuốc, đặt đường thở nâng cao).
- Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc giảm khoảng thời gian giữa ép tim và sốc điện có thể làm tăng khả năng sốc điện thành công dự đoán được. Hạn chế số lần ngừng ép tim chỉ dành cho các can thiệp thực sự cần thiết (phân tích nhịp, sốc điện, đặt nội khí quản, v.v.), đồng thời giảm thời gian gián đoạn cần thiết xuống còn 10 giây hoặc ít hơn.
Cải tiến chất lượng liên tục
- Mỗi hệ thống dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS) và hệ thống bệnh viện nên đánh giá các can thiệp hồi sức và kết quả của mình thông qua cải tiến chất lượng liên tục (CQI) với một quy trình xác định về thu thập và rà soát dữ liệu. Đồng thuận hiện tại về cách tối ưu để cải thiện tỷ lệ sống sót cả trong bệnh viện và ngoài bệnh viện sau ngừng tim đột ngột là điều chỉnh mô hình cải tiến chất lượng tiêu chuẩn theo phép ẩn dụ "Chuỗi sống còn" (Chain of Survival). Mỗi mắt xích trong chuỗi này bao gồm các yếu tố thuộc cấu trúc, quy trình và kết quả mà hệ thống có thể xem xét, đo lường và ghi lại.
- Các nhà quản lý hệ thống có thể nhanh chóng nhận diện các khoảng cách giữa quy trình và kết quả quan sát được so với kỳ vọng địa phương hoặc các tiêu chuẩn đã công bố. Những cá nhân và nhóm thường xuyên rà soát hiệu suất của mình trong các ca hồi sức thực tế sẽ, trung bình, cải thiện hiệu suất trong các lần hồi sức tiếp theo. Vì vậy, các nhóm hồi sức cần dành thời gian để tự đánh giá lại sau mỗi lần hồi sức, dù ngay lập tức hay vào thời điểm sau đó.
HỆ THỐNG CHĂM SÓC
Trong thực hành hồi sức, “hệ thống” được hiểu là một tập hợp các thành phần có quan hệ phụ thuộc lẫn nhau, thường xuyên tương tác để tạo nên một chỉnh thể. Một hệ thống chăm sóc có các đặc trưng:
- Tạo lập các mắt xích cho Chuỗi sống còn
- Xác định sức mạnh của từng mắt xích và của toàn bộ chuỗi
- Quy định kết cục cuối cùng cần đạt được
- Bảo đảm sự hỗ trợ và tổ chức theo định hướng tập thể
Hình 1. Phân loại hệ thống chăm sóc.
Chú thích:
Taxonamy of Systems of Care: SPSO: Phân loại hệ thống chăm sóc: SPSO.
Structure: Cấu trúc;
Process: Quy trình;
System: Hệ thống;
Patient Outcome: Kết cục bệnh nhân.
People: Con người
Education: Giáo dục/Đào tạo
Equipment: Trang thiết bị
Protocols: Phác đồ
Policies: Chính sách
Procedures: Quy trình kỹ thuật(thủ thuật/phẫu thuật)
Programs: Chương trình
Organization: Tổ chức
Culture: Văn hóa
Satisfaction: Sự hài lòng
Quality: Chất lượng
Safety: An toàn
Continuous Quality Improvement: Liên tục cải tiến chất lượng
Integration: Tích hợp
Collaboration: Hợp tác/Phối hợp
Measurement: Đo lường
Benchmarking: Đánh giá chuẩn
Feedback: Phản hồi
Chú thích:
Taxonamy of Systems of Care: SPSO: Phân loại hệ thống chăm sóc: SPSO.
Structure: Cấu trúc;
Process: Quy trình;
System: Hệ thống;
Patient Outcome: Kết cục bệnh nhân.
People: Con người
Education: Giáo dục/Đào tạo
Equipment: Trang thiết bị
Protocols: Phác đồ
Policies: Chính sách
Procedures: Quy trình kỹ thuật(thủ thuật/phẫu thuật)
Programs: Chương trình
Organization: Tổ chức
Culture: Văn hóa
Satisfaction: Sự hài lòng
Quality: Chất lượng
Safety: An toàn
Continuous Quality Improvement: Liên tục cải tiến chất lượng
Integration: Tích hợp
Collaboration: Hợp tác/Phối hợp
Measurement: Đo lường
Benchmarking: Đánh giá chuẩn
Feedback: Phản hồi
Các hệ thống nói trên đòi hỏi cá nhân và nhóm phải chia sẻ thông tin để có thể đánh giá và tiếp tục cải tiến hệ thống của chính họ. Năng lực lãnh đạo và nhiệm vụ được giao là những yếu tố then chốt trong tiếp cận theo nhóm này. Người tham gia và trưởng nhóm trong hệ thống chăm sóc phải thường xuyên đánh giá hiệu suất của từng thành phần cấu thành; chỉ sau giai đoạn đánh giá này, họ mới có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm cải thiện kết cục.
Quy trình CQI được triển khai theo một chu trình lặp đi lặp lại, bao gồm:
- Đánh giá có hệ thống việc chăm sóc hồi sức và kết cục
- Xây dựng các chỉ số chuẩn kèm phản hồi từ các bên liên quan
- Hoạch định chiến lược giải quyết những thiếu sót đã được xác định
HỆ THỐNG CHĂM SÓC NGỪNG TIM VÀ SAU NGỪNG TIM
Hồi sức hiệu quả cần bảo đảm sự tích hợp và phối hợp nhịp nhàng giữa các hành động. Các chuyên gia nhận định rằng tỷ lệ sống sót cao sau ngừng tim đột ngột, cả trong bệnh viện (IHCA) và ngoài bệnh viện (OHCA), là có thể đạt được khi tồn tại một hệ thống chăm sóc vững mạnh.
Nhiều yếu tố đã được chứng minh liên quan đến việc cải thiện tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân ngừng tim:
- Đào tạo nhân viên y tế hiểu rõ hơn về các yếu tố làm tăng tỷ lệ sống sót
- Lập kế hoạch chủ động và mô phỏng tình huống ngừng tim để tạo điều kiện cho nhân viên y tế thực hành và nâng cao khả năng đáp ứng
- Nhận biết nhanh tình trạng ngừng tim
- Ngay lập tức thực hiện ép tim chất lượng cao
- Khử rung sớm, ngay khi có thiết bị sốc điện
- Cung cấp chăm sóc sau ngừng tim định hướng mục tiêu và kịp thời
Các mắt xích trong Chuỗi Sống Còn (Chain of Survival) là đặc thù của từng hệ thống, phản ánh các hành động nêu trên. Chuỗi Sống Còn là một phép ẩn dụ nhằm tổ chức và mô tả một chuỗi các hành động phối hợp theo thời gian, với mục tiêu tối đa hóa khả năng sống sót. Việc áp dụng các chiến lược giáo dục và triển khai dựa trên bằng chứng có thể tối ưu hóa từng mắt xích trong chuỗi. Tuy nhiên, để phản ánh sự khác biệt trong xử trí ngừng tim tại bệnh viện và ngoài bệnh viện, hai chuỗi riêng biệt đã được xây dựng (Hình 2).
Hình 2. Chuỗi Sống đặc thù cho từng hệ thống.
Chú thích:
OHCA: Ngừng tim ngoại viện(bên ngoài bệnh viện).
IHCA: Ngừng tim nội viện(bên trong bệnh viện).
Activation of Emergency Response: Kích hoạt hệ thống Cấp cứu.
High-Quality CPR: CPR chất lượng cao.
Defibrillation: Sốc điện khử rung.
Advanced Resucitation: Hồi sức nâng cao.
Post-Cardiac Arrest Care: Chăm sóc sau ngừng tim.
Recovery: Hồi phục.
Early Recognition and Prevention: Nhận biết sớm và phòng ngừa.
Chú thích:
OHCA: Ngừng tim ngoại viện(bên ngoài bệnh viện).
IHCA: Ngừng tim nội viện(bên trong bệnh viện).
Activation of Emergency Response: Kích hoạt hệ thống Cấp cứu.
High-Quality CPR: CPR chất lượng cao.
Defibrillation: Sốc điện khử rung.
Advanced Resucitation: Hồi sức nâng cao.
Post-Cardiac Arrest Care: Chăm sóc sau ngừng tim.
Recovery: Hồi phục.
Early Recognition and Prevention: Nhận biết sớm và phòng ngừa.
Ngừng tim có thể xảy ra ở bất kỳ đâu—trên đường phố, tại nhà, hoặc trong khoa Cấp cứu (ED), giường nội trú, hay đơn vị hồi sức tích cực (ICU) của bệnh viện. Các yếu tố cấu thành trong hệ thống chăm sóc và trình tự các hành động của Chuỗi Sống Còn sẽ thay đổi tùy theo bối cảnh ngừng tim xảy ra ngoài hay trong bệnh viện. Ngoài bối cảnh, việc chăm sóc còn phụ thuộc vào độ tuổi của nạn nhân: người lớn(adult), trẻ em(chldren) hay trẻ nhỏ(infants).
CÁC THÀNH PHẦN CỦA CHUỖI SỐNG CÒN
Dù tồn tại một số khác biệt nhỏ trong Chuỗi Sống Còn theo độ tuổi nạn nhân và vị trí xảy ra ngừng tim, mỗi chuỗi đều gồm các thành phần sau:
- Phòng ngừa và chuẩn bị , bao gồm đào tạo người ứng cứu, nhận biết sớm ngừng tim và phản ứng nhanh·
- Kích hoạt hệ thống đáp ứng cấp cứu, có thể thực hiện bên ngoài hoặc trong bệnh viện·
- Hồi sinh tim phổi (CPR) chất lượng cao , bao gồm sốc điện sớm cho rung thất (VF) và nhịp nhanh thất vô mạch (pVT)·
- Các can thiệp hồi sức nâng cao , bao gồm sử dụng thuốc, đặt đường thở nâng cao và CPR ngoài cơ thể (extracorporeal CPR)·
- Chăm sóc sau ngừng tim , bao gồm các can thiệp hồi sức tích cực và hạ thân nhiệt chỉ huy(targeted temperature management)·
- Hồi phục , bao gồm hỗ trợ hiệu quả các nhu cầu về thể chất, nhận thức, cảm xúc và gia đình
- Tổn thương não sau ngừng tim·
- Rối loạn chức năng cơ tim sau ngừng tim·
- Phản ứng toàn thân do thiếu máu cục bộ – tái tưới máu·
- Tình trạng bệnh lý cấp và mạn tính tồn tại kéo dài, có thể là nguyên nhân gây ra ngừng tim
Như đã nêu, cấu trúc và quy trình trước giai đoạn hai chuỗi hội tụ có khác biệt đáng kể. Với OHCA, bệnh nhân dựa vào các thành phần trong cộng đồng để hỗ trợ. Người dân cần nhận biết ngừng tim, gọi trợ giúp và bắt đầu CPR đồng thời với sốc điện khử rung sớm (thiết bị khử rung ngoài - cộng đồng – PAD) cho đến khi đội ngũ y tế cấp cứu chuyên nghiệp (EMS) tiếp nhận và vận chuyển bệnh nhân đến khoa Cấp cứu và/hoặc phòng can thiệp mạch vành, sau đó bệnh nhân được tiếp tục chăm sóc tại ICU để xử trí sau ngừng tim. Về mặt lý tưởng, mọi trường hợp OHCA đều cần được người dân thực hiện hô hấp - hồi sức hiệu quả và khử rung sớm; nếu không đạt được, CPR và sốc điện sẽ bị trì hoãn đến khi nhân viên EMS đến, làm giảm đáng kể khả năng sống sót. Do đó, đo lường và cải thiện tỷ lệ CPR được hướng dẫn qua tổng đài (dispatch-aided CPR) là yếu tố then chốt.
Ngược lại, trong IHCA, bệnh nhân phụ thuộc vào hệ thống nhận biết sớm và phòng ngừa ngừng tim phù hợp, được minh họa tại mắt xích đầu tiên bằng hình ảnh kính lúp. Khi ngừng tim xảy ra, việc kích hoạt hệ thống đáp ứng cấp cứu kịp thời, kết hợp CPR chất lượng cao, sốc điện khử rung sớm và hồi sinh tim phổi nâng cao sẽ bảo đảm sự phối hợp trơn tru giữa các thành viên trong đội ngũ đa chuyên khoa gồm bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên hô hấp và các chuyên viên khác. Mắt xích cuối cùng là giai đoạn hồi phục, bao gồm việc xem xét đến các nhu cầu sau ngừng tim của bệnh nhân và gia đình. Ẩn dụ về chuỗi vẫn giữ nguyên giá trị: trong mọi ca hồi sức, chuỗi sẽ không mạnh hơn mắt xích yếu nhất.
Khái niệm Chuỗi Sống Còn kinh điển gắn kết cộng đồng với EMS và EMS với bệnh viện, trong đó chăm sóc tại bệnh viện là đích đến cuối cùng. Tuy nhiên, bệnh nhân gặp tình trạng tim cấp có thể tham gia hệ thống chăm sóc ở bất kỳ điểm nào (Hình 3): trên đường phố, tại nhà, hoặc trong khoa Cấp cứu, giường nội trú, ICU, phòng mổ, phòng can thiệp mạch vành, hay phòng chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện. Do vậy, hệ thống chăm sóc phải có khả năng quản lý các tình trạng cấp tính về tim tại bất cứ nơi nào chúng xảy ra.
Hình 3. Điểm tiếp nhận bệnh nhân.
Chú thích:
Bystander Witnessed: Người qua đường chứng kiến.
EMS: Hệ thống y tế khẩn cấp.
EMS : Hệ thống y tế khẩn cấp.
EMS Witnessed: Nhân viên cấp cứu chứng kiến.
IHCA: Ngừng tim trong bệnh viện.
Event: Sự kiện.
AERS: Kích hoạt hệ thống phản ứng khẩn cấp.
ED: Khoa Cấp Cứu
DC: Xuất viện.
SOC: Hệ thống chăm sóc.
Community: Cộng đồng.
Out of Hospital: Ngoại viện.
Hospital: Bệnh viện.
Chú thích:
Bystander Witnessed: Người qua đường chứng kiến.
EMS: Hệ thống y tế khẩn cấp.
EMS : Hệ thống y tế khẩn cấp.
EMS Witnessed: Nhân viên cấp cứu chứng kiến.
IHCA: Ngừng tim trong bệnh viện.
Event: Sự kiện.
AERS: Kích hoạt hệ thống phản ứng khẩn cấp.
ED: Khoa Cấp Cứu
DC: Xuất viện.
SOC: Hệ thống chăm sóc.
Community: Cộng đồng.
Out of Hospital: Ngoại viện.
Hospital: Bệnh viện.
ĐO LƯỜNG
Các hệ thống luôn hướng tới cải thiện kết cục hồi sức, do đó cần thu thập và phân tích dữ liệu liên quan đến đào tạo hồi sức, quy trình thực hiện và kết cục để xác định các chỉ số có khả năng nâng cao chất lượng chăm sóc. Các nỗ lực cải tiến chất lượng phụ thuộc vào việc đánh giá chính xác hiệu quả hồi sức và kết cục người bệnh.
Hướng dẫn và mẫu báo cáo theo phong cách Utstein cho phép ghi nhận kết cục hồi sức sau chấn thương và đuối nước. Các hướng dẫn đối với ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện (OHCA) cung cấp các chỉ số hiệu suất cốt lõi, bao gồm:
- Việc có hồi sinh tim phổi (CPR) bởi người qua đường
- Khoảng thời gian từ lúc ngừng tuần hoàn đến khi đặt máy khử rung
- Khoảng thời gian đến khi đặt đường thở nâng cao
- Khoảng thời gian đến khi dùng thuốc hồi sức đầu tiên
- Sống sót đến khi xuất viện
- Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh
- Phân loại người bệnh (nội trú hoặc ngoại trú) và nhóm bệnh lý
-
Chi tiết về ngừng tuần hoàn:
- Ngày/giờ/địa điểm
- Có người chứng kiến không
- Đã kích hoạt đội hồi sức chưa
- Có được theo dõi không
- Có ép tim không
- Sử dụng AED hoặc máy khử rung
- Loại nhịp tim ban đầu
- Có dùng hồi sức tim phổi ngoài cơ thể (ECPR) không
-
Chi tiết sau hồi sức:
- Có sử dụng hạ thân nhiệt chỉ huy (TTM)
- Có sốt không
- Có chụp mạch vành không
- Có tái tưới máu mạch vành không
-
Kết cục người bệnh:
- Ngày/giờ/lý do ngừng CPR
- Có đạt tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) không?
- Có sống sót đến khi xuất viện hoặc sau 30 ngày không?
- Kết cục thần kinh
- Ngày/giờ tử vong
- Có hiến tạng không
Một số đặc điểm hiệu suất CPR có thể phản hồi ngay lập tức, trong khi một số đặc điểm khác chỉ đánh giá được sau CPR hoặc chưa thể đánh giá do giới hạn công nghệ. Khả năng nhận phản hồi ngay lập tức các yếu tố sau phụ thuộc vào mức độ công nghệ có sẵn:
-
Phản hồi có thể nhận ngay lập tức:
- Tốc độ ép tim
- Độ sâu ép tim
- Độ bật lại của lồng ngực
-
Phản hồi để đánh giá sau:
- Tỷ lệ ép tim (thời gian ép tim so với tổng thời gian)
- Thời gian tạm ngừng trước sốc, trong khi sốc, và sau sốc
- Phản hồi hiện chưa thể đánh giá đầy đủ:
- Tốc độ thông khí
- Áp lực đường thở
- Thể tích khí lưu thông
- Thời gian thổi khí
- Các chỉ điểm sinh lý khác nếu có (ví dụ: ETCO₂, huyết áp động mạch, siêu âm tim)
ĐỐI CHIẾU CHUẨN VÀ PHẢN HỒI
Các hệ thống nên xem xét dữ liệu phản hồi và so sánh thông tin thu được với hiệu suất nội bộ trước đó cũng như với các hệ thống bên ngoài tương tự. Các cơ sở dữ liệu hiện có có thể hỗ trợ việc đối chiếu chuẩn dữ liệu. Ví dụ về các cơ sở dữ liệu bao gồm:
- Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) dành cho ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA).
- Chương trình Get With The Guidelines-Resuscitation dành cho ngừng tim trong bệnh viện (IHCA).
THAY ĐỔI
Việc chỉ đo lường và đối chiếu chuẩn trong chăm sóc cũng có thể tạo tác động tích cực đến kết cục. Tuy nhiên, các hệ thống cần xem xét và diễn giải dữ liệu để xác định các lĩnh vực cần cải thiện, chẳng hạn:
- Tăng tỷ lệ người qua đường thực hiện hồi sức tim phổi (CPR)
- Cải thiện chất lượng thực hiện CPR
- Rút ngắn thời gian đến sốc điện khử rung
- Nâng cao nhận thức cộng đồng
- Đào tạo và giáo dục cho người dân(cộng đồng) và nhân viên y tế
HỆ THỐNG CHĂM SÓC STEMI
Mục tiêu của chăm sóc STEMI (nhồi máu cơ tim có ST chênh lên) là giảm thiểu tổn thương cơ tim và tối đa hóa khả năng hồi phục của bệnh nhân. Các mắt xích trong Chuỗi Sống Còn STEMI (Hình 4) minh họa những hành động mà bệnh nhân, người nhà và nhân viên y tế có thể triển khai nhanh chóng nhằm tối ưu hóa quá trình hồi phục sau STEMI:
- Nhận biết và phản ứng kịp thời với các dấu hiệu cảnh báo STEMI
- Kích hoạt hệ thống cấp cứu (EMS), vận chuyển nhanh bằng EMS và thông báo trước khi đến bệnh viện tiếp nhận
- Đánh giá và chẩn đoán tại khoa Cấp cứu (ED) hoặc phòng thông tim (cath lab)
- Điều trị
Hình 4. Chuỗi Sống Còn STEMI(Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên).
BẮT ĐẦU TỪ TRUNG TÂM ĐIỀU PHỐI CẤP CỨU
- Tất cả các điều phối viên cấp cứu và nhân viên EMS (dịch vụ y tế khẩn cấp) cần được đào tạo để nhận biết các triệu chứng của hội chứng mạch vành cấp (ACS) cũng như các biến chứng có thể xảy ra.
- Khi được sự cho phép từ bác sĩ điều hành hoặc theo phác đồ, điều phối viên nên hướng dẫn bệnh nhân không có tiền sử dị ứng aspirin hoặc không có dấu hiệu chảy máu tiêu hóa đang diễn ra hoặc gần đây, nhai aspirin (liều 162 đến 325 mg) trong khi chờ nhân viên EMS đến.
KÍCH HOẠT EMS
- Chẩn đoán và điều trị kịp thời là cơ hội tốt nhất để cứu lấy cơ tim; vì vậy, nhân viên y tế cần nhận diện sớm bệnh nhân có khả năng mắc ACS(hội chứng vành cấp) và nhanh chóng bắt đầu quy trình đánh giá, phân loại và xử trí khi có thể.
CÁC THÀNH PHẦN CỦA HỆ THỐNG EMS
- Thực hiện điện tâm đồ (ECG) tại hiện trường(ngoài bệnh viện)
- Thông báo cho cơ sở tiếp nhận về bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI) ("báo động STEMI")
- Kích hoạt đội can thiệp mạch vành để rút ngắn thời gian tái tưới máu
- Liên tục đánh giá và cải tiến chất lượng
CÁC THÀNH PHẦN TẠI BỆNH VIỆN
-
Phác đồ tại khoa Cấp cứu (ED)
- Đảm bảo quy trình phối hợp hiệu quả với đội can thiệp mạch vành
- Nhập viện vào khoa ICU mạch vành
- Cung cấp đảm bảo chất lượng, phản hồi theo thời gian thực, và đào tạo cho nhân viên y tế
-
Vai trò của bác sĩ cấp cứu
- Lựa chọn chiến lược tái tưới máu phù hợp nhất
- Kích hoạt đội can thiệp mạch vành khi cần thiết
-
Vai trò của ban lãnh đạo bệnh viện
- Phải tham gia vào quy trình và cam kết hỗ trợ việc tiếp cận nhanh chóng liệu pháp tái tưới máu trong STEMI
HỆ THỐNG CHĂM SÓC ĐỘT QUỴ
Mục tiêu của chăm sóc đột quỵ là giảm thiểu tổn thương não và tối đa hóa khả năng hồi phục của bệnh nhân. Chuỗi Sống Còn trong Đột Quỵ (Hình 5) liên kết các hành động mà bệnh nhân, người thân và nhân viên y tế cần thực hiện để tối ưu hóa quá trình hồi phục sau đột quỵ. Các mắt xích trong chuỗi bao gồm:
- Nhận biết và phản ứng nhanh với các dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo đột quỵ
- Kích hoạt nhanh hệ thống điều phối EMS
- Nhân viên EMS nhận biết nhanh đột quỵ, phân loại, vận chuyển, và thông báo sớm cho bệnh viện tiếp nhận
- Chẩn đoán và điều trị nhanh chóng tại bệnh viện
Hình 5. Chuỗi Sống Còn trong Đột Quỵ
Các thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy tất cả bệnh nhân đủ điều kiện điều trị can thiệp mạch não (EVT) nên được cân nhắc điều trị này bên cạnh thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV alteplase). Cần thiết lập hệ thống chăm sóc đột quỵ cấp khu vực dành cho đột quỵ thiếu máu(nhồi máu não) cấp nhằm có thể vận chuyển nhanh bệnh nhân đủ điều kiện từ hiện trường theo các quy định phân tuyến địa phương, hoặc chuyển viện từ các trung tâm không có khả năng can thiệp EVT đến các trung tâm đột quỵ toàn diện hoặc trung tâm có khả năng can thiệp lấy huyết khối.
TIẾP CẬN HỆ THỐNG
Để bảo đảm chăm sóc tối ưu, nhân viên y tế cần áp dụng một phương thức tiếp cận có hệ thống nhằm đánh giá và xử trí bệnh nhân ngừng tuần hoàn, bệnh cấp tính hoặc chấn thương. Đối với bệnh nhân ngừng hô hấp hoặc ngừng tim, các nhóm hiệu suất cao tập trung vào việc hỗ trợ và phục hồi hiệu quả oxy hóa, thông khí và tuần hoàn, đồng thời hướng đến bảo toàn chức năng thần kinh. Mục tiêu trung gian của hồi sức là tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC). Các nhóm này triển khai theo tuần tự các bước tiếp cận hệ thống sau:
- Đánh giá ban đầu (quan sát và bảo đảm an toàn hiện trường)
- Đánh giá BLS
- Đánh giá sơ cấp (A, B, C, D và E)
- Đánh giá thứ cấp (SAMPLE, các nguyên nhân H và T)
Trước khi tiếp cận bất kỳ bệnh nhân nào, cần nhanh chóng xác minh hiện trường an toàn (không làm tăng nguy cơ cho người cấp cứu). Sau khi xác định hiện trường an toàn, tiến hành phương pháp tiếp cận có hệ thống (Hình 6 và 7) để xác định mức độ tỉnh táo của bệnh nhân như sau:
- Nếu bệnh nhân có vẻ bất tỉnh: tiến hành Đánh giá BLS để đánh giá ban đầu, sau đó tiếp tục Đánh giá sơ cấp và Đánh giá thứ cấp nhằm triển khai các bước đánh giá và điều trị nâng cao.
- Nếu bệnh nhân có vẻ tỉnh táo: bắt đầu bằng Đánh giá sơ cấp.
Hình 6. Phương pháp tiếp cận có hệ thống.
Chú thích:
The Systematic Approach: Tiếp cận có hệ thống
Initial Impression: Ấn tượng ban đầu
Provider visually checks while approaching patient: Người Cấp Cứu kiểm tra bằng mắt khi tiếp cận bệnh nhân.
Unconscious Patient: Bệnh nhân bất tỉnh
Conscious Patient: Bệnh nhân tỉnh
Appearance: Vẻ bề ngoài
BLS Assessment: Đánh giá BLS
Primary Assessment: Đánh giá sơ cấp
Secondary Assessment: Đánh giá thứ cấp
Chú thích:
The Systematic Approach: Tiếp cận có hệ thống
Initial Impression: Ấn tượng ban đầu
Provider visually checks while approaching patient: Người Cấp Cứu kiểm tra bằng mắt khi tiếp cận bệnh nhân.
Unconscious Patient: Bệnh nhân bất tỉnh
Conscious Patient: Bệnh nhân tỉnh
Appearance: Vẻ bề ngoài
BLS Assessment: Đánh giá BLS
Primary Assessment: Đánh giá sơ cấp
Secondary Assessment: Đánh giá thứ cấp
Hình 7. Phương pháp tiếp cận có hệ thống mở rộng
Chú thích:
Provider: Người Cấp Cứu(hay người cứu hộ)
Visual Initial Impression: Quan sát ấn tượng ban đầu bằng mắt
Unconscious: Bất tỉnh
Conscious: Tỉnh
BLS Assessment: Đánh giá BLS
Check responsiveness: Kiểm tra phản ứng
Activate ERS/get defibrillator: Kích hoạt hệ thống phản ứng cấp cứu/lấy máy khử rung
Check breathing and pulse: Kiểm tra hô hấp và mạch
No pulse: không có mạch
Pulse Present: Có mạch
Start CPR: bắt đầu Hồi sức tim phổi(CPR)
Push Hard - Push Fast: Ép mạnh - Ép nhanh
Check rhythm/shock if indicated: Kiểm tra loại nhịp tim/sốc điện nếu có chỉ định
Repeat every 2 minutes: Lặp lại sau mỗi 2 phút.
1 breath every 6 seconds: 1 nhịp thở mỗi 6 giây
Primary Assessment: Đánh giá sơ cấp
Airway: Đường thở
Breathing: Hô hấp
Circulation: Tuần hoàn
Continuous Evaluation: Liên tục đánh giá
Disability: Khiếm khuyết thần kinh
Exposure: Bộc lộ(để thăm khám)
Secondary Assessment: Đánh giá thứ cấp
Focused history: Tập trung vào lịch sử bệnh(tiền sử/bệnh sử)
H's and T's: Các chữ H và T
ACLS Team: Đội/nhóm Hồi sinh phổi nâng cao
Team Leader: Trưởng nhóm
Team Member: Thành viên nhóm
Chú thích:
Provider: Người Cấp Cứu(hay người cứu hộ)
Visual Initial Impression: Quan sát ấn tượng ban đầu bằng mắt
Unconscious: Bất tỉnh
Conscious: Tỉnh
BLS Assessment: Đánh giá BLS
Check responsiveness: Kiểm tra phản ứng
Activate ERS/get defibrillator: Kích hoạt hệ thống phản ứng cấp cứu/lấy máy khử rung
Check breathing and pulse: Kiểm tra hô hấp và mạch
No pulse: không có mạch
Pulse Present: Có mạch
Start CPR: bắt đầu Hồi sức tim phổi(CPR)
Push Hard - Push Fast: Ép mạnh - Ép nhanh
Check rhythm/shock if indicated: Kiểm tra loại nhịp tim/sốc điện nếu có chỉ định
Repeat every 2 minutes: Lặp lại sau mỗi 2 phút.
1 breath every 6 seconds: 1 nhịp thở mỗi 6 giây
Primary Assessment: Đánh giá sơ cấp
Airway: Đường thở
Breathing: Hô hấp
Circulation: Tuần hoàn
Continuous Evaluation: Liên tục đánh giá
Disability: Khiếm khuyết thần kinh
Exposure: Bộc lộ(để thăm khám)
Secondary Assessment: Đánh giá thứ cấp
Focused history: Tập trung vào lịch sử bệnh(tiền sử/bệnh sử)
H's and T's: Các chữ H và T
ACLS Team: Đội/nhóm Hồi sinh phổi nâng cao
Team Leader: Trưởng nhóm
Team Member: Thành viên nhóm
Đánh giá BLS
Đánh giá BLS là một phương pháp tiếp cận có hệ thống dành cho nhân viên y tế đã được đào tạo khi thực hiện hồi sức tim phổi cơ bản (BLS). Phương pháp này nhấn mạnh việc khởi động CPR sớm với kỹ thuật quản lý đường thở cơ bản và sốc điện khử rung, nhưng không bao gồm kỹ thuật đường thở nâng cao hoặc dùng thuốc. Thông qua đánh giá BLS, bất kỳ nhân viên y tế nào cũng có thể hỗ trợ hoặc phục hồi hiệu quả oxy hóa, thông khí và tuần hoàn cho đến khi bệnh nhân đạt tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) hoặc có đội cấp cứu nâng cao tiếp nhận điều trị.
Thực hiện đúng đánh giá BLS giúp cải thiện đáng kể khả năng sống sót và kết cục thần kinh tốt hơn cho bệnh nhân.
Luôn đánh giá trước, sau đó mới thực hiện hành động phù hợp.
Mặc dù đánh giá BLS không yêu cầu thiết bị nâng cao, nhưng người thực hành có thể sử dụng các phương tiện sẵn có, ví dụ thiết bị bóp bóng qua mặt nạ (bag-mask) nếu có. Khi điều kiện cho phép, đặt bệnh nhân nằm ngửa trên mặt phẳng cứng và bằng để tối ưu hóa hiệu quả ép ngực.
Bảng 2 cung cấp tổng quan về đánh giá BLS, và Hình 8 đến Hình 12 minh họa các bước cần thực hiện trong quá trình đánh giá BLS.
| Bảng 2. Đánh giá BLS | |
|---|---|
| Đánh giá | Kỹ thuật đánh giá và hành động |
|
Hình 8. Kiểm tra đáp ứng.
|
|
| Kiểm tra đáp ứng |
|
|
Hình 9. Gọi người giúp/kích hoạt hệ thống đáp ứng cấp cứu/lấy AED.
|
|
| Gọi người xung quanh đến giúp/kích hoạt hệ thống đáp ứng cấp cứu và lấy AED/máy khử rung. |
|
|
Hình 10. Kiểm tra hô hấp và mạch cùng lúc.
Hình 11. Kiểm tra mạch cảnh.
|
|
| Kiểm tra hô hấp và mạch. |
|
|
Hình 12. Sốc điện khử rung.
|
|
| Sốc điện khử rung |
|
Để thực hiện hồi sức tim phổi (CPR) chất lượng cao, người cấp cứu cần:
- Ép ngực mạnh và nhanh với độ sâu ít nhất 5 cm, tần số 100 đến 120 lần/phút (theo tỷ lệ 30:2 hoặc phác đồ nâng cao khác tối ưu Tỷ lệ ép ngực – Chest Compression Fraction, CCF).
- Cho phép lồng ngực đàn hồi(nảy lên - Recoil) hoàn toàn sau mỗi lần ép.
- Thay người ép ngực mỗi 2 phút hoặc sớm hơn nếu mệt – việc chuyển người nên chỉ mất khoảng 5 giây.
- Giảm thiểu gián đoạn ép ngực xuống còn 10 giây hoặc ít hơn (để duy trì CCF cao).
- Tránh thông khí quá mức.
Trong thực hành, ép ngực thường quá nông hơn là quá sâu. Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy việc ép sâu hơn 6 cm ở người lớn có thể không tối ưu cho khả năng sống sót sau ngừng tim và có thể gây tổn thương. Nếu bạn có thiết bị phản hồi chất lượng CPR, mục tiêu độ sâu ép nên là từ 5 đến 6 cm.
Điều chỉnh đáp ứng
Người cấp cứu đơn lẻ có thể điều chỉnh trình tự các hành động cứu hộ cho phù hợp với nguyên nhân khả dĩ nhất của ngừng tim. Ví dụ, nhân viên y tế nhìn thấy một thanh thiếu niên đột ngột ngã quỵ (chẳng hạn sau một cú đánh vào ngực) có thể cho rằng bệnh nhân đã ngừng tim đột ngột. Trong tình huống này, người cấp cứu nên:
Tuy nhiên, nếu người cấp cứu nhận định ngừng tim do thiếu oxy—như trong trường hợp nạn nhân đuối nước—có thể thực hiện khoảng 2 phút hồi sinh tim phổi(CPR), bao gồm cả thổi ngạt, trước khi kích hoạt hệ thống đáp ứng cấp cứu.
Khái niệm then chốt: Giảm thiểu gián đoạn ép ngực
- Kích hoạt hệ thống đáp ứng cấp cứu qua thiết bị di động
- Lấy máy sốc điện khử rung (AED) nếu có sẵn
- Quay lại gắn điện cực AED cho bệnh nhân
- Thực hiện hồi sinh tim phổi (CPR)
Khi bạn dừng ép ngực, dòng máu đến não và tim cũng ngưng, vì vậy cần giảm thiểu số lần gián đoạn càng nhiều càng tốt. Đồng thời, giới hạn thời gian gián đoạn cho sốc điện khử rung hoặc phân tích nhịp không quá 10 giây, trừ khi đang di chuyển bệnh nhân ra khỏi khu vực nguy hiểm. Tham khảo Hình 13.
Hình 13. Mối quan hệ giữa chất lượng CPR và áp lực tưới máu vành, cho thấy tầm quan trọng của việc giảm thiểu gián đoạn ép ngực.
Chú thích:
Compressions: Ép tim
Interruptions: Gián đoạn
Adequate CPP Level: Mức độ áp lực tưới máu mạch vành
Chú thích:
Compressions: Ép tim
Interruptions: Gián đoạn
Adequate CPP Level: Mức độ áp lực tưới máu mạch vành
Tránh các hành động sau:
- Phân tích nhịp quá lâu
- Kiểm tra mạch thường xuyên hoặc không cần thiết
- Thông khí kéo dài
- Di chuyển bệnh nhân không cần thiết
Bắt đầu hồi sinh tim phổi khi không chắc chắn về mạch
- Nếu không chắc mình có cảm nhận được mạch hay không, hãy bắt đầu hồi sinh tim phổi (CPR).
- Ép ngực thừa vẫn tốt hơn không ép ngực ở bệnh nhân không có mạch, và trì hoãn CPR sẽ làm giảm cơ hội sống sót.
Thở hổn hển (Agonal Gasps)
Trong những phút đầu sau ngừng tim đột ngột, có thể quan sát thấy thở hổn hển(hoặc thở ngáp), tuy nhiên thở hổn hển không phải là hô hấp bình thường. Đây là dấu hiệu của ngừng tim. Bệnh nhân có thở hổn hển có thể biểu hiện như đang hít thở rất nhanh; miệng há rộng, và hàm, đầu hoặc cổ có thể chuyển động theo nhịp hổn hển. Các nhịp thở này có thể mạnh mẽ hoặc yếu ớt, thường xuất hiện với tốc độ chậm, không đều, và vì vậy có khoảng giãn giữa các nhịp. Âm thanh của thở hổn hển có thể giống tiếng khịt mũi, tiếng ngáy hoặc rên rỉ. Khi phát hiện thở hổn hển, cần bắt đầu ép ngực ngay lập tức.
Cảnh báo: Thở hổn hển
- Thở hổn hển có thể xuất hiện trong những phút đầu sau ngừng tim đột ngột.
- Thở hổn hển không phải hô hấp bình thường.
Đánh giá sơ cấp
Trong Đánh giá sơ cấp, tiếp tục đánh giá bệnh nhân và tiến hành các can thiệp phù hợp cho đến khi bệnh nhân được chuyển sang cấp độ chăm sóc tiếp theo. Các thành viên của một nhóm hiệu suất cao thường đồng thời thực hiện đánh giá và hành động trong ACLS.
Đối với bệnh nhân bất tỉnh đang ngừng (tim hoặc hô hấp), hoàn thành Đánh giá BLS trước khi tiến hành Đánh giá sơ cấp. Đối với bệnh nhân tỉnh có thể cần đánh giá và xử trí nâng cao hơn, thực hiện Đánh giá sơ cấp trước. Bảng 3 cung cấp tổng quan về Đánh giá sơ cấp.
Luôn đánh giá trước, sau đó mới thực hiện hành động phù hợp.
| Bảng 3. Đánh giá sơ cấp | |
|---|---|
| Đánh giá | Hành động |
Đường thở (Airway)
|
|
Hô hấp(Breathing)
|
|
Tuần hoàn(Circulation)
|
|
| Khiếm khuyết thần kinh (Disability) |
|
| Bộc lộ (Exposure) |
|
Đánh giá thứ cấp
Đánh giá thứ cấp nhằm phục vụ chẩn đoán phân biệt, bao gồm khai thác tiền sử bệnh lý tập trung và tìm kiếm đồng thời xử trí các nguyên nhân cơ bản (H và T). Thu thập tiền sử bệnh lý tập trung của bệnh nhân nếu có thể. Hỏi các câu hỏi cụ thể liên quan đến triệu chứng của bệnh nhân.
SAMPLE
Có thể cân nhắc sử dụng công cụ ghi nhớ SAMPLE:
-
Signs and symptoms - Dấu hiệu và triệu chứng
- Khó thở
- Nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh
- Sốt, đau đầu
- Đau bụng
- Chảy máu
-
Allergies - Dị ứng
- Thuốc, thực phẩm, cao su latex, v.v.
- Phản ứng kèm theo
-
Medications - Thuốc (bao gồm liều cuối cùng đã uống)
- Thuốc của bệnh nhân, bao gồm thuốc không kê đơn, vitamin, thuốc xịt, và các loại thảo mộc bổ sung
- Liều cuối cùng và thời gian sử dụng thuốc gần đây
- Các loại thuốc có thể tìm thấy trong nhà bệnh nhân
-
Past medical history - Tiền sử bệnh lý (đặc biệt là liên quan đến căn bệnh hiện tại)
- Tiền sử sức khỏe (ví dụ, bệnh tật trước đây, nhập viện)
- Tiền sử sức khỏe gia đình (trong các trường hợp ACS hoặc đột quỵ)
- Các vấn đề y tế căn bản nghiêm trọng
- Các ca phẫu thuật trước đây
- Tình trạng tiêm phòng
-
Last meal consumed - Bữa ăn cuối cùng
- Thời gian và tính chất của bữa ăn hoặc uống chất lỏng cuối cùng
-
Events - Sự kiện
- Các sự kiện dẫn đến bệnh tật hoặc chấn thương hiện tại (ví dụ, khởi phát đột ngột hay từ từ, loại chấn thương)
- Mối nguy hiểm tại hiện trường
- Điều trị trong khoảng thời gian từ khi khởi phát bệnh hoặc chấn thương cho đến khi được đánh giá
- Thời gian ước tính khởi phát (nếu khởi phát ngoài bệnh viện)
Các chữ H và T
Các chữ H và T là một công cụ ghi nhớ các nguyên nhân có thể đảo ngược của ngừng tim và các tình trạng tim phổi cấp cứu. Các tình huống trong ACLS cung cấp chi tiết về các thành phần này:
Các khái niệm then chốt: Các nguyên nhân tiềm ẩn thường gặp của Hoạt động điện vô mạch (PEA)
-
Các chữ H
- Giảm thể tích tuần hoàn ( H ypovolemia)
- Thiếu oxy ( H ypoxia)
- Thừa ion hydro (toan chuyển hóa) ( H ydrogen ion – acidosis)
- Hạ hoặc tăng kali máu ( H ypo-/ H yperkalemia)
- Hạ thân nhiệt ( H ypothermia)
-
Các chữ T
- Tràn khí màng phổi áp lực ( T ension pneumothorax)
- Chèn ép tim ( T amponade – cardiac)
- Ngộ độc ( T oxins)
- Huyết khối phổi ( T hrombosis – pulmonary)
- Huyết khối mạch vành ( T hrombosis – coronary)
- Giảm thể tích tuần hoàn và thiếu oxy là 2 nguyên nhân tiềm ẩn phổ biến nhất và có khả năng hồi phục của PEA.
- Tìm bằng chứng về các vấn đề này khi bạn đánh giá bệnh nhân và xử trí ngay lập tức.
Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân tiềm ẩn
Bệnh nhân ngưng tim (rung thất[VF]/nhịp nhanh thất vô mạch[pVT]/vô tâm thu[Asystole]/hoạt động điện vô mạch[PEA]) cần được đánh giá và xử trí nhanh chóng để xác định xem có nguyên nhân tiềm ẩn nào có thể hồi phục đã gây ra tình trạng ngừng tim hay không. Nếu bạn có thể nhanh chóng xác định một tình trạng cụ thể, bạn có thể đạt được tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC). Việc xác định nguyên nhân tiềm ẩn có vai trò then chốt trong các trường hợp ngưng tim. Xử trí nguyên nhân tiềm ẩn sẽ mang lại cơ hội tốt nhất cho hồi sức thành công.
Siêu âm có thể hỗ trợ trong việc nhanh chóng xác định nguyên nhân tiềm ẩn và cũng cung cấp thông tin giúp quyết định bước điều trị tiếp theo. Chú ý đến đáp ứng của bệnh nhân đối với các can thiệp cũng có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt.
Siêu âm có thể hỗ trợ trong việc nhanh chóng xác định nguyên nhân tiềm ẩn và cũng cung cấp thông tin giúp quyết định bước điều trị tiếp theo. Chú ý đến đáp ứng của bệnh nhân đối với các can thiệp cũng có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt.
Để tìm nguyên nhân tiềm ẩn, hãy thực hiện các bước sau:
- Cân nhắc các nguyên nhân tiềm ẩn bằng cách ghi nhớ các chữ H và T
- Phân tích ECG để tìm manh mối về nguyên nhân tiềm ẩn
- Nhận biết tình trạng giảm thể tích tuần hoàn
- Nhận biết tình trạng quá liều thuốc/ngộ độc
Giảm thể tích tuần hoàn (Hypovolemia)
- Giảm thể tích tuần hoàn, một nguyên nhân phổ biến của hoạt động điện vô mạch (PEA), ban đầu gây ra phản ứng sinh lý điển hình là nhịp tim nhanh phức hợp[QRS] hẹp (nhịp xoang nhanh) và thường làm tăng huyết áp tâm trương, đồng thời giảm huyết áp tâm thu. Khi mất thể tích tuần hoàn tiếp tục diễn ra, huyết áp sẽ giảm dần và cuối cùng không còn đo được, tuy nhiên các phức hợp QRS vẫn hẹp và nhịp tim nhanh vẫn còn (tức là tình trạng PEA).
- Hãy cân nhắc giảm thể tích tuần hoàn như một nguyên nhân gây hạ huyết áp, tình trạng này có thể tiến triển thành PEA. Việc điều trị kịp thời có thể đảo ngược tình trạng vô mạch bằng cách nhanh chóng bù lại thể tích tuần hoàn bị thiếu hụt. Các nguyên nhân không do chấn thương thường gặp gây giảm thể tích tuần hoàn bao gồm chảy máu nội ẩn dấu và mất nước nặng. Hãy xem xét truyền dịch cho trường hợp PEA có kèm nhịp tim nhanh phức hợp QRS hẹp.
Các tình trạng tim và phổi
- Hội chứng mạch vành cấp (ACS) liên quan đến vùng cơ tim rộng có thể biểu hiện dưới dạng hoạt động điện vô mạch (PEA), rung thất (VF), nhịp nhanh thất vô mạch (pVT), hoặc vô tâm thu (asystole). Tắc nghẽn động mạch vành chính trái(Left Main) hoặc đoạn gần của động mạch liên thất trước trái(LAD) có thể dẫn đến sốc tim và nhanh chóng tiến triển đến ngừng tim và PEA. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân ngừng tim mà không có thuyên tắc phổi (PE) được xác định hoặc nghi ngờ, hay không có ST chênh lên (STEMI), việc sử dụng tiêu sợi huyết một cách thường quy trong quá trình hồi sức tim phổi (CPR) không cho thấy lợi ích và không được khuyến cáo.
- Thuyên tắc phổi(PE) lớn hoặc dạng yên ngựa gây tắc nghẽn dòng máu đến hệ mạch máu phổi và dẫn đến suy tim phải cấp. Ở những bệnh nhân ngừng tim do thuyên tắc phổi được xác định hoặc nghi ngờ, việc sử dụng tiêu sợi huyết là hợp lý.
- Chèn ép tim (tràn dịch màng tim) có thể đảo ngược được bằng thủ thuật chọc hút dịch màng tim (pericardiocentesis), và trong giai đoạn tiền ngừng tim, việc truyền dịch có thể hỗ trợ trước khi thực hiện điều trị đặc hiệu. Khi đã chẩn đoán được tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax), cần điều trị hiệu quả bằng cách chọc kim giải áp và đặt ống dẫn lưu màng phổi.
- Bạn không thể điều trị chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực và thuyên tắc phổi lớn nếu không nhận diện được chúng. Một nhân viên y tế có kỹ năng có thể thực hiện siêu âm tại giường để nhanh chóng phát hiện chèn ép tim, tràn khí màng phổi và bằng chứng siêu âm gợi ý thuyên tắc phổi.
Quá liều Thuốc hoặc Tiếp xúc với Chất Độc
Một số trường hợp quá liều thuốc và tiếp xúc với chất độc có thể dẫn đến giãn mạch ngoại vi và/hoặc rối loạn chức năng cơ tim, từ đó gây hạ huyết áp và suy tuần hoàn. Cần điều trị bệnh nhân ngộ độc một cách tích cực vì tác dụng độc hại có thể tiến triển nhanh chóng, nhưng trong thời gian này, rối loạn chức năng cơ tim và các rối loạn nhịp tim có thể đảo ngược.
Các phương pháp điều trị hỗ trợ có thể bao gồm:
- Hồi sức tim phổi(CPR) cơ bản kéo dài trong các tình huống hồi sức đặc biệt (như hạ thân nhiệt do tai nạn)
- Hồi sức tim phổi(CPR) ngoài cơ thể
- Liệu pháp bơm bóng qua động mạch chủ(IABP)
- Lọc máu thận
- Nhũ tương lipid tĩnh mạch cho các chất độc hòa tan trong lipid
- Chất giải độc đặc hiệu cho thuốc (digoxin immune Fab, glucagon, bicarbonate)
- Tạo nhịp qua da
- Sửa chữa(điều chỉnh) các rối loạn điện giải nghiêm trọng (kalium, magiê, canxi, toan hóa)
- Các thuốc bổ trợ đặc hiệu
Tài liệu tham khảo
- Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA. 2005;293(3):305-310. doi: 10.1001/jama.293.3.305
- Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al; for the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.
- Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest.
- Edelson DP, Litzinger B, Arora V, et al. Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance debriefing.
- Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication: a consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation
- Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest:
- Jacobs I, Nadkarni V; and the ILCOR Task Force on Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcomes.
- Cummins RO, Chamberlain D, Hazinski MF, et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on in-hospital resuscitation
- Nolan JP, Berg RA, Andersen LW, et al. Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: Update of the Utstein Resuscitation Registry Template for In-Hospital Cardiac Arrest
- Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, et al; for the CPR Quality Summit Investigators, the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation.