Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu

Post key: ff610471-d500-5447-a355-e29e51a6c0a5
Slug: benh-cau-than-thay-doi-toi-thieu
Excerpt: Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu là nguyên nhân hàng đầu gây hội chứng thận hư (HCTH) ở trẻ em và cũng gặp ở người lớn. Bệnh có cơ chế tổn thương chủ yếu ở tế bào podocyte và thường đáp ứng tốt với glucocorticoid. Bài viết tóm tắt nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng–cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định dựa trên mô bệnh học và chẩn đoán phân biệt với HCTH do xơ cầu thận ổ-cục bộ, bệnh thận IgM và C1q. Đồng thời hướng dẫn điều trị HCTH do bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: nguyên tắc chung; phác đồ tấn công và giảm dần glucocorticoid; chỉ định thuốc ức chế miễn dịch khi phụ thuộc/kháng steroid; điều trị triệu chứng (giảm phù, kiểm soát thể tích tuần hoàn, kiểm soát HA, rối loạn lipid); dự phòng/điều trị biến chứng (nhiễm trùng, huyết khối-tắc mạch) và chế độ ăn uống–sinh hoạt; cuối cùng là theo dõi tái khám và phòng bệnh tái phát. Tham chiếu: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận, Số 2388/QĐ-BYT, ngày 12/08/2024, Bộ Y Tế.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, theo-doi, du-phong, xet-nghiem, bo-y-te, tre-em, nguoi-lon

GIỚI THIỆU

Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu là nguyên nhân chủ yếu gây hội chứng thận hư (HCTH) ở trẻ em (khoảng 90%) và chiếm 10 – 25% các trường hợp HCTH ở người lớn. Cơ chế bệnh học trọng tâm của bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu tương đồng với xơ cầu thận ổ-cục bộ, đều chủ yếu tổn thương ở tế bào Podocyte. Bệnh nhìn chung đáp ứng tốt với glucocorticoids.

NGUYÊN NHÂN

  • Đa số trường hợp bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu là vô căn, không ghi nhận mối liên quan rõ ràng với một bệnh nền hoặc yếu tố khởi phát cụ thể; tuy nhiên, bệnh được giả định có liên quan đến sự hiện diện của glomerular permeability factor (yếu tố thấm cầu thận) lưu hành. Yếu tố này tác động trực tiếp lên thành mao mạch cầu thận, làm mòn chân tế bào biểu mô Podocyte, từ đó dẫn đến tăng thoát albumin vào nước tiểu.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

  • Phần lớn người bệnh khởi phát tương đối đột ngột trong vòng vài ngày đến một hoặc hai tuần, biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng của HCTH; thời điểm khởi phát thường liên quan sau nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc nhiễm trùng toàn thân.
  • Biểu hiện điển hình bao gồm phù tăng nhanh, giảm lượng nước tiểu và tăng cân nhanh, kèm theo các dấu hiệu toàn thân không đặc trưng.
  • Một số người bệnh có khó thở do tràn dịch màng phổi; đồng thời có thể ghi nhận tức bụng do tràn dịch ổ bụng.
  • Có một tỷ lệ nhỏ người bệnh kèm THA, nhìn chung mức độ không nặng.

Cận lâm sàng

  • Nước tiểu: protein niệu ≥ 3,5 g/24 giờ, trong đó > 80% là albumin. Có thể đồng thời có ít hồng cầu hoặc bạch cầu trong nước tiểu.
  • Công thức máu: thường ghi nhận tăng hematocrite.
  • Sinh hoá máu: albumin < 30 g/L (có thể giảm đồng thời cả protein < 60 g/L). Rối loạn lipid máu thường gặp với tình trạng tăng cholesterol > 6,5 mmol/L. Một số người bệnh có tăng urê và creatinine.
  • Siêu âm thận: thường ghi nhận ít biến đổi.
  • Sinh thiết thận: hình ảnh điển hình là cầu thận bình thường trên hiển vi quang học, không có lắng đọng miễn dịch trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang. Trường hợp đôi khi chỉ thấy tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch (3-4 tế bào/khoang gian mạch) và chất mầm gian mạch, hoặc lắng đọng nhẹ C3 gian mạch. Tổn thương chủ yếu được phát hiện bằng hiển vi điện tử, gồm mất chân và sưng phồng podocytes; có thể có lắng đọng đặc điện tử nhẹ ở gian mạch cầu thận.

Chẩn đoán xác định

  • Chẩn đoán được gợi ý bởi biểu hiện phù điển hình của hcth nhưng không kèm THA hoặc suy thận; protein niệu thường cao và có tính chọn lọc, tuy nhiên không kèm hồng cầu và bạch cầu niệu.
  • Chẩn đoán xác định dựa trên hình ảnh mô bệnh học.

Chẩn đoán phân biệt

  • Cần phân biệt với HCTH do xơ cầu thận ổ-cục bộ, bệnh thận IgM và bệnh thận C1q.

ĐIỀU TRỊ BỆNH CẦU THẬN THAY ĐỔI TỐI THIỂU CÓ HCTH

Nguyên tắc chung

  • Điều trị cần dựa theo cơ chế bệnh sinh, đồng thời giảm nhẹ triệu chứng; song song là dự phòng và điều trị biến chứng, kết hợp dùng thuốc với điều chỉnh chế độ ăn, uống và sinh hoạt.
  • Về lâu dài, cần thực hiện dự phòng bệnh tái phát.

Điều trị cụ thể

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

  • Glucocorticoids:
    • Liều tấn công: prednisolon 1 mg/kg/ngày (tối đa 80 mg) hoặc 2 mg/kg cách ngày (tối đa 120 mg). Nên uống 1 lần trong khoảng 7 giờ đến 9 giờ sáng để giảm thiểu sự ức chế tuyến thượng thận; thời gian tối thiểu 4 tuần, tối đa 16 tuần.
    • Liều giảm dần: khi người bệnh có đáp ứng hoàn toàn (protein niệu về âm tính hoặc < 0,2 g/24 giờ sau đợt điều trị tấn công) có thể giảm liều prednisone hàng ngày từ 5 đến 10 mg/tuần, duy trì đủ thời gian điều trị glucocorticoids ít nhất 24 tuần.
  • Thuốc ức chế miễn dịch: chỉ định cho người bệnh phụ thuộc hoặc kháng glucocorticoids, hoặc hay tái phát.
    • Glucocorticoids: prednisolon 0,5 mg/kg/ngày phối hợp với
    • Cyclophosphamid 2 mg/kg/ngày x 8 -12 tuần, hoặc phối hợp với
    • Ức chế calcineurin (Cyclosporine 3 - 5 mg/kg/ngày để đạt nồng độ 60-150ng/ml hoặc tacrolimus 0,05 - 0,1 mg/kg/ngày để đạt nồng độ 5-10ng/ml) x 8-12 tuần, hoặc phối hợp với
    • Mycophenolat mofetil 1000 - 2000 mg/ngày x 8-12 tuần.
  • Khi người bệnh có đáp ứng, giảm dần liều glucocorticoids rồi ngừng trong 4 – 6 tuần.

Điều trị triệu chứng

  • Giảm phù bằng lợi tiểu khi đủ dịch: có thể dùng lợi tiểu quai hoặc furosemid tĩnh mạch hoặc uống tùy theo đáp ứng của người bệnh; mục tiêu duy trì lượng nước tiểu hàng ngày 1,5 - 2 lít.
  • Phục hồi thể tích tuần hoàn bằng albumin và/hoặc plasma tươi và/hoặc dung dịch cao phân tử nhằm tăng đáp ứng với lợi tiểu.
  • Phối hợp lợi tiểu kháng aldosterone với furosemide nếu phù đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với lợi tiểu quai/furosemide.
  • Phối hợp thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT AT1 của angiotensin nếu không có chống chỉ định để kiểm soát HA (khi có THA) và tăng hiệu quả giảm protein niệu.
  • Cân nhắc chỉ định thuốc hạ lipid máu cho các người bệnh có nguy cơ biến chứng tắc mạch như tuổi cao, THA từ trước, có đái tháo đường, hút thuốc, nằm lâu do thể trạng yếu, tăng đông và cô đặc máu kéo dài. Ưu tiên lựa chọn nhóm statin.

Điều trị và dự phòng biến chứng

  • Sàng lọc chủ động nhiễm trùng tiềm tàng trước khi khởi trị ƯCMD và thực hiện dự phòng khi có chỉ định; đồng thời hướng dẫn người bệnh giữ vệ sinh, giảm thời gian điều trị trong bệnh viện để phòng ngừa nhiễm trùng. Khi có nhiễm khuẩn cần sử dụng kháng sinh không độc hoặc ít độc với thận.
  • Sàng lọc các người bệnh có nguy cơ tăng đông và tắc mạch cao; điều trị dự phòng bằng một trong các nhóm thuốc: chống kết tập tiểu cầu (như aspirin, clopidogrel), thuốc kháng vitamin K (như coumadin, acenocoumarol), heparin trọng lượng phân tử thấp (như fraxiparin, enoxaparin) hoặc heparin không phân đoạn. Nếu có tắc nghẽn mạch (tĩnh mạch hoặc động mạch) được phát hiện trong vòng 6 giờ đầu có thể điều trị tích cực bằng thuốc tiêu sợi huyết.

Chế độ ăn uống và sinh hoạt

  • Hạn chế natri/muối (không quá 2g natri/ngày).
  • Người bệnh chưa bị giảm chức năng thận có thể ăn 0,8-1g protein/kg/ngày (cân khô) cộng thêm 1g protein cho mỗi g protein mất qua nước tiểu (tối đa 5g/ngày). Ưu tiên sử dụng nguồn protein từ thực vật.
  • Người bệnh có suy thận cần giảm lượng protein cung cấp hàng ngày theo chức năng thận.
  • Cung cấp đủ năng lượng 35kcal/kg/ngày. Nếu MLCT <60ml/ph/1,73m2 cung cấp năng lượng 30-35kcal/kg/ngày.
  • Cung cấp đủ vitamin, chất khoáng, nhất là canxi.
  • Người bệnh thiểu niệu hoặc vô niệu cần hạn chế kali trong thức ăn do nguy cơ tăng kali máu. Người bệnh đái nhiều do dùng thuốc lợi tiểu có thể bị mất kali, làm giảm kali máu; khi đó cần bù kali bằng chế độ ăn hoặc thuốc chứa kali.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển

  • Người bệnh mắc bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu đáp ứng hoàn toàn với điều trị thường có tiên lượng tốt. Khoảng 5-10% người bệnh trưởng thành có thể tự thuyên giảm sớm (trong vòng vài tháng). Tuy nhiên, nếu không được điều trị, người bệnh có nguy cơ tiến triển nặng; có thể gặp các biến chứng huyết khối tắc mạch, TTTC và nhiễm trùng.
  • Người bệnh có giảm mlct trong giai đoạn thận hư có thể phục hồi chức năng thận sau khi HCTH được giải quyết.
  • Người bệnh kháng glucocorticoid có thể tiến triển đến giai đoạn cuối, đặc biệt ở những người bệnh có TTTC dai dẳng. Những người bệnh này thường có tổn thương xơ cầu thận ổ cục bộ, nhưng chưa được chẩn đoán tại thời điểm ban đầu.

Biến chứng

  • Nhìn chung, các biến chứng thường gặp của HCTH bao gồm: tắc mạch, nhiễm khuẩn, suy thận cấp, suy dinh dưỡng và giảm canxi máu.
  • Biến chứng do thuốc, đặc biệt liên quan đến glucocorticoid và các thuốc ƯCMD, có thể bao gồm: nhiễm khuẩn/nhiễm trùng cơ hội, viêm phổi, giảm bạch cầu, thiếu máu, tăng enzym gan, xuất huyết tiêu hóa, tăng đường máu, tăng HA, loãng xương…

QUẢN LÝ VÀ PHÒNG BỆNH

Quản lý bệnh (tái khám)

  • Trong quá trình theo dõi, cần đánh giá lâm sàng và thực hiện xét nghiệm định kỳ hàng tháng gồm: protein máu, albumin máu, chức năng thận, đồng thời theo dõi tỷ lệ protein trên creatinin niệu (uPCR) hoặc protein niệu 24 giờ; kèm theo các xét nghiệm để tầm soát và phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn của thuốc.
  • Đối với người bệnh ổn định, cần tái khám định kỳ theo khuyến cáo áp dụng cho quần thể chung hoặc cho người mắc BTM.

Phòng bệnh

Không có biện pháp dự phòng đặc hiệu. Người bệnh sau điều trị ổn định cần dự phòng tổn thương thận hoặc tái phát bằng các biện pháp sau:
  • Tránh hoặc hạn chế sử dụng các thuốc có thể gây tổn thương cầu thận tối thiểu như NSAIDs, hợp chất chứa nguyên tố lithium, kháng sinh...
  • Đối với người bệnh có cơ địa dị ứng, cần tránh tiếp xúc với các dị nguyên: nọc ong, sứa, phấn hoa...
  • Phòng ngừa nhiễm trùng: vệ sinh răng miệng, tránh nhiễm lạnh, điều trị các nhiễm trùng (viêm gan virus B, C, HIV, kí sinh trùng...).
  • Điều trị các bệnh ác tính.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế.