Kiềm chuyển hóa

GIỚI THIỆU

Kiềm chuyển hóa là một rối loạn toan–kiềm thường gặp, được xác định khi pH > 7.4 đồng thời có tăng HCO₃^- trên khí máu động mạch.

Có thể gặp các triệu chứng không đặc hiệu.
Hạ kali máu kèm theo có thể gây ra:
- Yếu cơ.
- Đau cơ.
- Đa niệu.
- Rối loạn nhịp tim.
Quan sát biểu hiện của hạ calci máu, ví dụ ngứa ran quanh miệng và chuột rút cơ.
Tìm kiếm các tình huống gợi ý, bao gồm:
- Nôn ói/tiêu chảy.
- Tiền sử gia đình mắc hội chứng Bartter.
- Suy thận.
- Sử dụng thuốc lợi tiểu.
- Sử dụng Glucocorticosteroid và thuốc kháng acid.
- Hậu môn nhân tạo (đưa hồi tràng ra ngoài).

Kiềm chuyển hóa được chẩn đoán dựa trên định lượng điện giải huyết thanh và phân tích khí máu động mạch.

pH > 7.4 kèm tăng nồng độ Bicarbonate (HCO₃).
Nồng độ Bicarbonate (HCO₃) > 35 mmol/L hầu như luôn luôn là do nhiễm kiềm chuyển hóa.
Kiềm chuyển hóa thứ phát sau giảm thể tích thường liên quan đến ion Clo trong nước tiểu thấp (Cl niệu < 20 mmol/L).

Đáp ứng với truyền nước muối (NaCL):

Kháng với truyền nước muối (NaCL):

Mất dịch tiết dạ dày: nôn ói, hút dịch dạ dày (qua sonde mũi dạ dày).
Mất dịch tiết đại tràng: tiêu chảy tăng Cl bẩm sinh, Polyp tuyến Villous (đại tràng).
Lợi tiểu Thiazide và lợi tiểu quai (đã sử dụng trước đó).

Cường Aldosteron nguyên phát.
Thiếu hụt men 11-beta-hydroxylase: di truyền, cam thảo, nhai thuốc lá.
Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh: thiếu hụt men 11-hydroxylase hoặc 17-hydroxylase.
Hội chứng Cushing.
Mineralocorticoid hoặc glucocorticoid ngoại sinh.
Hội chứng Liddle.
Tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận.

Khí máu động mạch.
Điện giải huyết thanh (máu).
Clo niệu.
Tính toán khoảng trống Anion Gap (AG): có thể hỗ trợ phân biệt giữa kiềm chuyển hóa nguyên phát và tình trạng đáp ứng bù trừ chuyển hóa đi kèm toan hô hấp.

Nếu bệnh nhân đang truyền Bicarbonat, Natri hoặc Kali, cần ngừng tất cả các dịch/thuốc này.
Nếu bệnh nhân có buồn nôn và nôn ói: cho thuốc chẹn H₂ hoặc ức chế bơm Proton.
Nếu điều trị không hiệu quả:
- Nếu bệnh nhân giảm thể tích (ngoại trừ suy tim hoặc xơ gan), sử dụng nước muối đẳng trương (NaCl 0.9%).
- Nếu bệnh nhân có suy tim, xơ gan hoặc hội chứng thận hư, điều trị kiềm chuyển hóa bằng thuốc lợi tiểu và KCL trong trường hợp hạ kali máu.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với nước muối đẳng trương, thuốc lợi tiểu hoặc KCL, thì chỉ định lọc máu.

Cả hai phương thức thẩm phân phúc mạc và lọc máu đều có thể được áp dụng miễn là dịch thẩm tách được điều chỉnh phù hợp để hiệu chỉnh kiềm chuyển hóa. Chỉ định chủ yếu của lọc máu trong nhiễm kiềm chuyển hóa là bệnh nhân có suy thận tiến triển, thường kèm quá tải thể tích và tình trạng kháng acetazolamide.

Cường aldosteron nguyên phát: sử dụng Spironolactone, amiloride hoặc triamterene.
U hoặc ung thư biểu mô tuyến thượng thận: cần phẫu thuật.
Kiềm chuyển hóa có thể được khắc phục khi sử dụng glucocorticoid để điều chỉnh cường Aldosteron, kiềm chuyển hóa và tăng huyết áp; đáp ứng với Dexamethasone.
Hội chứng Cushing: sử dụng lợi tiểu giữ Kali cho đến khi can thiệp phẫu thuật được thực hiện.
Kiềm chuyển hóa do hội chứng Bartter và Gitelman: có thể điều chỉnh một phần bằng bổ sung Kali, thuốc lợi tiểu giữ Kali, kháng viêm No-Steroid hoặc ức chế men chuyển (ACE) tùy bối cảnh.
Hội chứng Liddle: điều trị bằng Amiloride hoặc Triamterene.

Kiềm chuyển hóa nặng (pH > 7.6) có thể xảy ra.

Có thể cần điều trị bằng HCl qua đường trung tâm và cũng có thể phải tiến hành lọc máu.
Bác sĩ thận học cần tham gia trong giai đoạn này.

Đo pH và HCO^-₃ động mạch
Kiểm tra PaCO₂ và xác định xem đáp ứng bù trừ về hô hấp có đầy đủ hay không.
PaCO₂ sẽ tăng 0.7 mmHg cho mỗi 1 mmol/L HCO₃^- tăng lên. Nhận định nguyên nhân dựa vào Clo niệu, huyết áp, hoạt độ Renin huyết tương và Aldosterone huyết tương.